上海中医药大学附属上海市第七人民医院肿瘤科，上海 200137

从“虚实”辨治癌性贫血的研究进展

俞雷罗明胡艳王爽

上海中医药大学附属上海市第七人民医院肿瘤科，上海 200137

癌性贫血，即肿瘤相关性贫血，是恶性肿瘤最常见的并发症之一，严重影响着患者的生存质量，故改善恶性肿瘤患者的贫血逐渐成为研究热点。众多研究表明，中医药治疗该病疗效确切。笔者收集近年来中医药治疗癌性贫血的研究文献，从“虚实辨治”方面对文献进行梳理及归纳，着重体现中医药治疗癌性贫血的作用与价值，为临床治疗癌性贫血提供参考依据。

癌性贫血；中医治疗；虚实辨治

癌性贫血，也称为肿瘤相关性贫血(Cancer-related Anemia，CRA)，是指因罹患肿瘤或针对肿瘤治疗而引起的红细胞数量减少或血红蛋白低下，是肿瘤最常见的并发症之一[1]。癌性贫血的发病率较高，据马军[1]回顾性分析了全国各省市90 多家医院，共7972 例有Hb 记录的肿瘤患者，平均Hb 为(114.48±19.64) g/L，CRA 发生率为60.83%，其中轻度贫血40.84%，中度贫血15.67%，重度贫血3.47%，极重度贫血0.84%。于雷[2]进行了986 例恶性肿瘤的回顾性分析，其中669 例发生贫血，占67.8%，Ⅰ级295例(44.1%)，Ⅱ级218 例(32.6%)，Ⅲ级87 例(13.0%)，Ⅳ级69 例(10.3%)。癌性贫血可引起肿瘤患者的生存质量下降，对放化疗的敏感性降低，作为独立因素也影响着患者的预后及生存期[3]。治疗CRA常见的西医方法有输注红细胞悬液、红细胞生成刺激因子(包括促红细胞生成素及达依泊汀α)、补充铁剂及维生素B12、叶酸等造血材料，但输血仅适用于严重贫血，同时输血易引起感染、溶血、过敏等不良反应[4]，消耗目前日趋紧缺的血库资源。同时有增加心脏血栓的风险，仅建议在紧急情况下或者短期使用[5]。临床研究报道显示，中医药治疗癌性贫血疗效确切，可有效改善肿瘤患者的生活质量、提高治疗效果及预后[6]。随着中医药治疗癌性贫血病因病机的深入研究，从虚实辨治成为其治疗核心，其概括了疾病发生发展过程中邪正盛衰的变化。笔者对近年来的中医药治疗癌性贫血的临床研究相关文献，进行分析整理，归纳综述如下。

1 病因病机

中医古籍中对癌性贫血无专门论述，一般将该病归属于“血证”、“血虚”、“虚劳”、“血枯”等范畴。《黄帝内经·灵枢》曰：“血脱者，色白，天然不泽，其脉空虚，此其候也”。中医认为，肿瘤是全身性疾病的局部表现，而癌性贫血的病因病机也复杂多变，但总结可归纳为本虚标实、虚实夹杂之证。其虚证方面与五脏的气血阴阳亏虚关系密切，其与脾、肾、肝的关系尤为重要。《素问·阴阳应象大论》记载道：“肾主骨生髓”，肾主骨髓，藏精，为先天之本。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，脾统血，为气血生化之源，为后天之本。肝藏血，主疏泄，主血海，《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。另外，其实证方面与痰湿、瘀滞、热毒等密切相关。其虚实之间相互转化，病机复杂，有虚中有实、实中有虚、因虚致实、因实致虚、上虚下实、上实下虚、外虚内实、内虚外实、真虚假实、真实假虚等不同情况。娄彦妮等[7]根据1998年1月至2014年4月有关癌性贫血的30篇文献，发现虚证频次占75.61%，实证频次占14.63%，虚实夹杂证的频次占9.76%。荣秀梅等[8]认为，肿瘤相关性贫血患者病理状态多虚实夹杂，单项证以气虚、阴虚、痰、瘀为最多见；在复合证候中，最常见的是气虚血瘀证，其次为气阴两虚证、痰瘀互阻证。故从“虚实”辨治癌性贫血往往被认为是中医药治疗癌性贫血的关键。

2 临床思维方式分析

对于癌性贫血的“虚实”辨证分析，缺少一定的客观依据，分型标准尚未统一。根据《中医诊断学》[9]第五版教材，认为虚证的临床表现不一致，气血虚者见有面色苍白，神疲乏力，萎靡不振，呼吸气短；阳虚者伴有四肢不温，喜暖畏寒，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌质淡胖嫩，脉象沉迟无力；阴虚者伴有潮热盗汗，五心烦热，两颧潮红，口燥咽干，声音嘶哑，舌红苔少，脉细数弱。而实证也分为实热、实寒等，实热者见壮热烦渴，腹部胀满，疼痛拒按，甚至神昏谵语，尿赤，大便干燥秘结，舌苔黄厚干燥，脉象滑实数，有力。实寒者见形寒肢冷，腹痛拒按，痛有定处，尿清，大便秘结不畅，舌苔白厚腻，脉沉而有力，或弦紧。但该标准仅对单纯的症状进行分析，无法反映癌性贫血发生发展过程中正邪盛衰的病机演变。通过临床观察，可了解癌性贫血患者存在虚实夹杂的病机演变过程。周玲[10]总结了中医对癌性贫血虚实演变的认识：患者脏腑正气不足，导致气血阴阳失调，卫外不固，外来之邪与内生病理产物相搏结，产生积聚。一方面癌毒日盛，耗伤气血，导致气血亏虚，久病伤及脾肾，因病致虚，气虚无力推动血行，导致瘀血加剧，形成恶性循环；另一方面，癌毒易导致气血运行受阻，导致气滞血瘀，瘀血阻滞不去则影响新血生成，从而使恶性循环加剧。不同的病机状态往往与不同的临床症状相对应。但晚期癌性贫血患者往往在其虚实转化的过程中，有似实非实、似虚非虚的真假混淆现象，出现“大实有羸状，至虚有盛候”。

3 治法分析

3.1 以补虚为主 曹娟等[11]使用当归补血汤进行动物试验，发现中药组相比模型组，其红细胞数、血红蛋白明显升高，提示该方可能有对抗癌性贫血的作用，可有效修复骨髓造血干细胞，延缓其凋亡速度。冯立志等[12]发现健脾补血方能下调Lewis 肺癌小鼠化疗后血清中EPO浓度，以及上调血清中血小板生成素(TPO)和粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)浓度，以改善化疗后骨髓抑制小鼠的造血功能。

沈先东等[13]使用传统的八珍汤治疗癌性贫血，结果表明其可改善贫血的相关证候, 纠正贫血的有效率达81.3%；且治疗组治疗后血红蛋白及红细胞计数明显升高。宋春燕等[14]使用归脾汤联合速力菲胶囊及叶酸片治疗肿瘤相关性贫血患者，总有效率达93.5%。张玉峰[15]使用八珍汤加阿胶、黄芪治疗癌性贫血，总有效率达95.92%，治疗效果良好。蔡国英等[16]用加味八珍汤治疗轻中度肿瘤相关性贫血，发现其纠正贫血的总有效率为86.67%，与单用重组人促红细胞生成素的对照组疗效相当。王雪冰等[17]使用补肾健脾生血方治疗癌性贫血，可明显纠正肿瘤相关性贫血，并可提高患者免疫力，提高生存质量。黎壮伟[18]使用具有补肾益髓功效的龟板固本汤治疗癌性贫血，其在提高外周血象中血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容方面有明显作用。刘福蓉等[19]通过观察院内制剂参白扶正颗粒联合促红细胞生成素治疗肿瘤相关性贫血的临床对照试验，发现其具有良好的协同作用。胡文雷等[20]观察120例癌性贫血患者，发现以阿胶为君药的复方养血汤与对照组相比，Hb、Hct 水平均明显升高(P<0.01)。付烊等[21]运用健脾益肾、气血双补法，发现可有效提高EPO拮抗肿瘤贫血患者的血红蛋白水平。廖大忠等[22]使用加味当归补血汤治疗肿瘤相关性贫血取得良好的治疗效果。刘现军[23]使用温肾健脾补血法治疗肿瘤相关性贫血，发现该方法疗效确切，可有效改善患者贫血症状。王有赐[24]观察自拟方养血汤辨证加减联合EPO治疗癌性贫血患者，中西医结合组疗效优于单纯西药组，其中辨证分型为气血亏虚证及脾肾两虚证的疗效更为明显。王福庆[25]用十全大补汤加减治疗癌性贫血，治疗前后Rbc、Hb、Hct等比较差异具有统计学意义(P<0.01)，临床症状得到有效改善。于二滨[26]使用益气补血法治疗消化道肿瘤相关性贫血患者，发现该法可有效提高患者的血红蛋白水平及KPS评分。

在中成药方面，复方阿胶浆治疗癌性贫血具有明显疗效，可恢复患者血红蛋白含量，提高患者血清EPO的浓度[27-31]。升血调元颗粒治疗肿瘤患者放化疗后所致贫血具有肯定疗效[32]，可保证放化疗的顺利进行。益中生血胶囊以健脾和胃的方法治疗癌性贫血，拥有对抗或纠正Hb下降趋势的功效[33]。黄云胜[34]发现使用艾迪联合参麦注射液治疗晚期癌症肿瘤相关性贫血疗效肯定，可有效改善患者的血红蛋白水平及生活质量。黄笑夏等[35]认为归芪增血合剂对气血两虚型癌性贫血患者的Hb、EPO有正向调节的功效。潘迎英[36]用养血配方颗粒联合重组人红细胞生成素治疗癌性贫血，观察组Hb的含量明显高于对照组。

3.2 以泻实为主 目前单纯使用“泻实”治疗癌性贫血的临床研究较少，更多学者采用了虚实同治的方法进行研究。刘玉芳等[37]使用祛瘀生新法治疗癌症相关性贫血颇有体会，认为“祛瘀”与“生新”治疗癌症相关性贫血过程中相互促进、紧密联系的两个方面，需兼顾，不可偏执一端。在治疗时佐以适量的赤芍、丹皮、丹参、川芎、红花、鸡血藤、当归、三七粉等活血补血之品，补血不忘化瘀，活血不忘补虚，收到了良好的治疗效果。吴哲等[38]观察到熟三七粉具有活血而不耗血的功效，可明显提高癌性贫血患者的血红蛋白及红细胞水平，并改善临床症状。张济周[39]发现血塞通软胶囊中的有效成分三七总皂苷对癌性贫血患者EPO有正向调节作用，促进生理性EPO的生成，可应用于临床癌性贫血患者的治疗。魏克民[40]从脾肾论治，补益气血，酌加活血化瘀、清热解毒，使用经验方三黄三仙汤治疗癌性贫血有确切的疗效。何生奇等[41]使用具有补肾填髓、化瘀生新功效的益肾骨康方治疗轻中度癌性贫血，可有效提高癌性贫血患者的血红蛋白水平。马晶洁[42]使用具有益气养阴活血之功效的益髓颗粒治疗化疗相关性贫血，该方治疗后对红细胞、血红蛋白、红细胞压积等方面较治疗前均明显升高。李宗诺[43]使用益肾骨康方对癌性贫血患者进行临床疗效观察，该方具有补肾填髓、化瘀解毒之功效，在提升Hb方面，其疗效优于以单纯补益气血为主的复方阿胶浆(P<0.05)。佘茁萃[44]治疗中晚期结直肠癌相关性贫血患者，使用益气活血汤的观察组与使用复方阿胶浆的对照组相比，均可提高Rbc、Hb 和 Hct的水平，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

4 小结与展望

大量的实验和临床研究表明，从补虚和泻实两方面均可不同程度地提高癌性贫血的Hb水平及改善患者的临床症状。目前中医临床研究常以补虚为主，结合泻实，而单纯进行泻实的研究相对较少。但其临床研究仍存在缺陷，如研究设计不合理；未注意排除影响疗效的混杂因素；缺乏多中心、随机、双盲等标准化手段；研究样本量少；缺乏对改善癌性贫血作用机制的研究；缺乏对患者后续情况变化的长期观察等。在临床治疗癌性贫血时，需分析引起贫血的相关因素及中医证候特点，经辨证论治，分清标本虚实，以“虚则补之，实则泻之”为治则，亦可结合针刺、外敷、理疗等方法。治疗时还需注意“补之过则易助邪，攻之过则易伤正”，切勿犯“虚虚实实”之大戒。

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TheResearchProgressonTreatingCancer-relatedAnemiabyTraditionalChineseMedicineBasedon“DeficiencyandExcess”

YU Lei LUO Ming HU Yan WANG Shuang

Oncology Department,Seventh People's Hospital of Shanghai University of TCM,Shanghai 200137,China

Cancer-related anemia(CRA)is a kind of complication that usually occurs to the malignant tumor which seriously effect patients' living quality. Improvement of anemia in patients with malignant tumor has become a research hotspot. Many studies have shown that the treatments of this disease by traditional chinese medicine have exact curative effect. This article summarizes research progress on the treatment of CRA by TCM in recent years and analyses the therapies based on“ Deficiency and Excess”. This article is focused on showing the effect and value of traditional chinese medicine on treating cancer-related anemia, so as to provide a reference for the improvement of CRA on clinic.

Cancer-related Anemia;Traditional Chinese Medicine;Deficiency and Excess

R556

A

1007-8517(2017)18-0057-04

2017-07-27 编辑：穆丽华)

上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设(项目编号：PWZxq2014-12)。

俞雷(1976-)，男，汉族，硕士研究生，主治医师，研究方向为中西医结合防治恶性肿瘤。E-mail：yuulei@hotmail.com