周明荣

病 例 报 告

急性主动脉夹层延误诊治1例

周明荣

作者单位：562400 贵州 兴义，兴义亲民医院心内科

急性主动脉夹层是一种临床危重急症，严重威胁患者的生命安危。文章对兴义亲民医院2016年收治的1例急性主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性介绍，分析延误诊断原因，总结该病的病因、临床特征及检查方法，以提高临床医生对急性主动脉夹层的认知，能够尽早对该病进行明确诊断，挽救患者生命、改善预后。

主动脉夹层；急性；延误诊治；CT血管造影

急性主动脉夹层(Acute aortic dissection，AAD)是一种可危及患者生命安危的心血管急危重症。本病的发病率虽较低，但病死率较高，发病以＞60岁老年男性居多，其典型症状为不明原因突发剧烈持久的胸背部、腹部刀割样或撕裂样疼痛，患者可同时伴有“高血压、Marfan综合征、冠心病”等基础疾病；查体双上肢桡动脉搏动强弱可不同，双上肢血压往往不一致，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音；CT血管造影(CTA)检查可显示内膜片、破裂口及真假腔。但少数患者临床症状或影像学表现并不十分典型，往往导致该病漏诊或延误诊治。因此，加强对该病的认识和警惕，有助于本病的早期诊断及治疗。现将我院近期收治的1例急性主动脉夹层患者的临床资料进行介绍，分析其诊治经过，以提高临床医师对该病的认识，避免误诊或漏诊。

1 病例资料

患者男，43岁，因上腹胀痛8 h、呕吐1 h于2016年2月3日10：00就诊我院急诊科，患者同时伴四肢乏力、大汗淋漓及意识恍惚，无发热、腹泻，无胸痛、胸闷及呼吸困难，无皮肤及黏膜出血点；患者既往有高血压病史5年，但未遵医嘱规范服药；询问家族史，其母亲也患有高血压。查体：体温38.2 ℃、脉搏126次/min、呼吸23次/min、血压80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；体型偏胖，面色苍白，嗜睡状；双侧瞳孔等大，对光反应存在，瞳孔直径2.5 mm；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率126次/min，律齐；上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未扪及包块，肠鸣音4次/min；神经系统检查未见异常。血常规：白细胞15.6×109/L、中性粒细胞0.912、血红蛋白(Hb)102 g/L；血沉34 mm/h、超敏C反应蛋白(hs-CRP)65 mg/L、血淀粉酶106 U/L。动脉血气分析：pH值7.32、氧分压16.83 kPa、二氧化碳分压3.18 kPa，剩余碱-10.4 mmol/L、碳酸氢盐14.62 mmol/L。心肌酶谱、肌钙蛋白I(cTnI)、D-二聚体(D-dimers)、凝血四项、肝肾功、血糖、血脂检查均正常。床旁B超检查：肝、胆、胰、脾及双肾均未见异常。心电图检查：窦性心律，广泛前壁ST-T段轻度缺血性改变。入急诊科初步诊断为急性胰腺炎并感染性休克，立即予抗感染、抗休克、抑制胰液分泌、补液维持水电解质及酸-碱平衡等治疗，约4 h后，患者血压逐渐恢复至110/65 mmHg，意识逐渐转清，腹痛、呕吐等症状得到缓解。

次日11：30，患者再次出现上腹持续性剧痛，伴心悸、胸闷及呼吸困难，偶有短阵剧烈胸背痛，坐位可稍减轻。查体：体温37.3 ℃、脉搏132次/min、呼吸28次/min；左上肢血压196/94 mmHg、右上肢血压118/72 mmHg；主动脉瓣第一及第二听诊区可闻及舒张期杂音；复查血常规白细胞12.4×109/L、中性粒细胞0.826、Hb 91 g/L；血淀粉酶87 U/L。急诊行胸部X线检查：上纵隔影增宽，左侧胸腔内有中等量积液。心脏彩超检查：左心房内径44.0 mm、左心室后壁厚度0.82 cm、室间隔厚度0.86 cm、左室舒张末内经4.43 cm；左心室射血分数(LVEF)60%；降主动脉增宽，其内可见漂浮的内膜片回声。急请我科会诊，考虑急性主动脉夹层，进一步行CTA检查示破裂口位于主动脉弓降部，夹层延伸至胸主动脉、部分腹主动脉，明确诊断为急性主动脉夹层。因我院医疗条件有限，急护送患者至上级医院急诊行主动脉腔内支架隔绝术，术后住院治疗9 d后，患者病情稳定，带药出院。

2 讨论

AAD为一种少见且极为凶险的疾病[1]，是潜在的威胁患者生命安危的一种心血管急危重症，病死率极高，年发病率约(3～6)/10万[2-3]。AAD发病的第1个24 h内每小时病死率增加约1%，未经治疗的AAD患者48 h内病死率高达50%[4]，2周内病死率为75%～80%，90%的AAD患者于1年内死亡[5]。因此，需引起临床医师的高度重视，加之少数患者无明显症状[6]，给早期诊断带来一定困难。我国临床医生尤其是非心血管专科医生，或基层医生对本病的了解和警惕性不高，首诊医师查体不够仔细、临床思维局限，也是导致该病漏诊甚至误诊的重要原因，如本病例延误诊治长达24 h之久。

目前，AAD的病因尚不明确，可能与高血压(如本病例)、免疫炎症性疾病、冠心病、遗传性疾病、Marfan综合征、主动脉缩窄、妊娠、长期大量吸烟等有关。本病是由于主动脉中层的退行性变或囊性坏死及血流动力学异常相互作用的结果，最终导致血管内膜撕裂、扩张而在主动脉中层形成真、假二腔[7]。根据主动脉夹层起源和累及范围，以心外科医师DeBakey命名，分为DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中以Ⅰ型最多见。DeBakey Ⅰ型自近端主动脉累及主动脉弓及以下；DeBakey Ⅱ型仅累及升主动脉；DeBakey Ⅲ型起自主动脉弓降部，可累及大部分胸主动脉及其分支，甚至腹主动脉[8]，本病例则属于DeBakey Ⅲ型。AAD典型临床症状为突发剧烈、持久的胸背痛或腹痛，常呈刀割样或撕裂样剧痛，可并发晕厥、休克、虚脱或猝死等；查体双侧脉搏可不等，双上肢收缩压差别较大；主动脉瓣区听诊区可闻及舒张期杂音。但临床上有少数患者缺乏这些典型的症状或体征，或以其他系统症状或并发症就诊于其他科室，而非心内科，如本病例以急性胰腺炎并感染性休克就诊于我院急诊科，致使延误诊治。

目前，诊断AAD的影像学检查方法较多，主要包括：胸部X线、超声心动图(包括经食管超声和经胸部超声两种)、CTA、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)等，其中胸部X线对AAD的诊断缺乏特异性，仅显示纵隔影或主动脉弓影增宽；超声检查的敏感性和特异性均较低，尤其是经食管超声检查操作复杂，视野局限；DSA有一定创伤性，不仅耗时长、费用高，而且仅能显示对比剂充盈良好的管腔，不一定能对主动脉夹层作出肯定诊断；MRA对AAD的特异性及敏感性均较高，可达95%左右，但因其成像速度较慢，不能作为初诊患者的首选检查方法，且对心脏安有起搏器或金属异物的患者不适用；CTA为确诊AAD的一线检查手段[9]，具有创伤小、成像快、准确性高等优点，可清晰显示内膜片及真假二腔，能在较短时间内对AAD作出准确诊断。因此，CTA已成为AAD患者的首选急诊检查方法。

综上，AAD患者的临床表现复杂多样，部分患者并不同时具有典型的临床症状、体征或影像学改变，且AAD具有潜在的致命风险，是一种致命性极高的疾病，但在早期明确诊断后即行手术治疗效果较好，故早期、快速、准确诊断本病，对挽救患者生命、改善预后具有十分重要的意义。因此，临床医生应加深对该病的认识，提高诊治水平，详细收集患者病史、认真细致对患者进行体格检查，对不明原因的胸、腹痛或后背剧痛，行常规对症治疗无效时，应警惕AAD的可能，尽早进行CTA检查，以免延误诊治。

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1672-7185(2017)11-0078-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.032

2017-05-07）