夏 青肖金宝王冬雪张新茹侯继秋*

（1 吉林省公安厅安康医院，吉林 公主岭 136100；2 吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

· 病例报告 ·

间质性肺疾病合并吸入性肺炎患者的药学监护

夏 青1肖金宝2王冬雪2张新茹2侯继秋2*

（1 吉林省公安厅安康医院，吉林 公主岭 136100；2 吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 130041）

目的 对肺兼职纤维化合并吸入性肺炎患者开展药学监护。方法 通过临床实践和查阅文献，对患者的治疗情况进行监护，并提出合理化建议。结果 临床药师在抗肺间质纤维化的治疗、抗感染药物的调整、抗凝药物的应用等发面开展药学监护，并取得了较好的效果。结论 临床药师对患者的治疗过程进行了全程的药学监护可使患者获得明显收益。

临床药师；药学监护；药学服务

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡，导致肺泡－毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变[1]。间质性肺病患者由于肺功能减弱，肺免疫力下降，并且在常规治疗过程中大多应用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物，增加了肺部感染的发生率。本患者为老年人，患有弥漫性间质性肺疾病，且有癫痫病史，长期口服糖皮质激素，本次入院合用多种药物，临床药师积极参与该患者的治疗过程，通过制定药学监护计划、协同临床制定优化治疗方案，达到减少药品不良反应及并发症发生，保证患者用药安全有效的目的。

1 病例简介

患者男性，73岁，8个月前无明显诱因出现干咳，无痰，1个月前患者于抽搐后出现上述症状加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困难，活动后加重，吸气相明显，就诊于当地医院给予“抗感染（哌拉西林舒巴坦）”等治疗3 d后患者病情未见明显改善，来我科住院治疗。既往有高血压病病史4年，血压最高达180/90 mm Hg，口服珍菊降压片，血压控制尚可，“脑出血”病史10余年，无明显后遗症；“癫痫”病史5年，近期多次出现抽搐，服用卡马西平（1片/次，1次/天）1周；四肢关节疼痛8个月，服用“双醋瑞因”半个月。查体：体温：36.8 ℃，脉搏：77次/分，呼吸：19次/分，血压：117/85 mm Hg，双肺呼吸音对称、呈清音，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及明显的干啰音及胸膜摩擦音。辅助检查：肺部 CT：双下肺间质性改变，病可见多发斑片状高密度影；动脉血气分析：pH 7.43，PaO255.2 mm Hg，PaCO239.7 mm Hg；血常规：白细胞总数15.4×109/L，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比7.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%；凝血常规（病房）（2015-04-11）：纤维蛋白原测定5.27 g/L，D-二聚体23.49 μg/mL，纤维蛋白（原）降解产物13.0 μg/mL；ANA谱52 kDa蛋白抗体阳性（+++），JO-1抗体阳性（+++）；类风湿组合：抗角蛋白抗体弱阳性；肝肾功能正常。入院诊断：弥漫性间质性肺疾病疾、吸入性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、癫痫大发作。

2 治疗经过

①入院后给予美罗培南抗感染8 d后，停美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦；②入院后静脉使用糖皮质激素（甲泼尼龙注射剂），7 d后改为口服泼尼松片；③同时加用泮托拉唑、枸橼酸钾颗粒、L-谷氨酰胺呱仑酸钠及维D钙咀嚼片；④氨溴索和乙酰半胱氨酸使用14 d；④先后使用参麦注射液和喜炎平注射液2种中药注射剂；⑤入院后给予低分子肝素钙。

3 药学监护

患者入院后，临床药师通过与患者及家属沟通，掌握患者的病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果和临床诊断，参与患者药物治疗方案的讨论，并制定初步药学监护计划。重点监护抗菌药物、糖皮质激素、祛痰药等品种的选择、剂量、给药途径、给药间隔、潜在的药物相互作用、可能的药物不良反应及药物治疗的依从性等。

3.1 糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒性药物的应用：该患者以呼吸困难为主要症状，肺CT检查提示双肺间质性改变，可以明确间质性肺疾病的诊断，自述有关节疼痛、小关节畸形等阳性症，ANA谱：52kDa蛋白抗体阳性（+++），JO-1抗体阳性（+++）；类风湿组合：抗角蛋白抗体弱阳性，考虑间质性改变可能为风湿性疾病所致，但患者拒绝进一步行免疫学检查。迄今，对间质性肺疾病尚无令人满意的治疗方法临床常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以单独或联合应用，疗程一般为半年或1年以上，其使用剂量和疗程应视患者的具体情况而定。糖皮质激素是经典的治疗间质性肺疾病的主要药物，具有抗炎作用，在抑制炎性反应的同时也降低了机体防御能力，同时还具有诱发癫痫的风险。考虑患者入院时气促严重，为缓解急性期症状，给予糖皮质激素甲泼尼龙40 mg每天1次，静脉滴注，为尽可能避免不良反应的发生，应用足量有效的抗感染药物，同时规律服用抗癫痫药物卡马西平。7 d后患者症状好转，将静脉用甲泼尼龙改为泼尼松片30 mg，口服。考虑到人体内下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA轴）分泌生物节律，以每日早晨8点顿服给药方式对HPA轴功能影响小，因此嘱患者早晨8点顿服。

3.2 糖皮质激素不良反应的预防。糖皮质激素的不良反应包括两个方面：撤药综合征和长期糖皮质激素治疗的不良反应。长期大剂量糖皮质激素治疗后的撤药过程中，最常见的问题是原发疾病的复发和因HPA受抑制而表现出的肾上腺皮质功能减低，称为撤药综合征。需嘱患者切不可突然停药，如果症状稳定或有所好转，应遵医嘱逐渐减少服药剂量。长期服用糖皮质激素可能出现的不良反应包括：①胃肠道反应：糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保护作用，尤其对于有吸烟、饮酒习惯的患者，症状更加明显。建议给予泮托拉唑注射液40 mg，每天2次、L-谷氨酰胺呱仑酸钠0.67 g，每天3次，保护胃黏膜，避免胃穿孔和出血。②物质代谢和水盐代谢紊乱 给予枸橼酸钾颗粒，2 g，q8补钾，嘱咐患者需定期监测血压、血糖及离子水平，日常饮食建议低钠、低糖高蛋白饮食。③诱发精神症状 糖皮质激素可兴奋中枢神经系统，所以在长期使用的情况下可致失眠、兴奋甚至癫痫发作。因此对于有癫痫病史的该患者，需特别监护其有无相关精神症状表现。④骨质疏松 糖皮质激素可导致骨质形成障碍、脱钙进而骨质疏松，严重者进展为病理性骨折[2]，故给予维D钙咀嚼片0.6 g q12补钙预防。

3.3 抗感染：患者1个月前患者于抽搐后咳嗽、咳痰症状加重，偶有白色黏痰，不易咳出，伴有呼吸困难，活动后加重，听诊双下肺可闻及细湿啰音，未闻及明显的干啰音及胸膜摩擦音。辅助检查 血常规WBC 15.4×109/L，N% 87.2%，提示有感染指征。患者自述抽搐发作后呼吸困难加重，每次抽搐发作过程中意识丧失，持续10 min左右，故存在吸入性肺炎可能。老年人吸入性肺炎的常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯等革兰阴性杆菌、厌氧菌及金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌肠球菌等革兰阳性菌，建议选用具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物。间质性疾病的患者多合并免疫力低下，加上长期缺氧所致多脏器功能受损且入院前经抗感染等治疗未见好转，考虑存在耐药菌株，故建议使用碳青霉烯类抗菌药物。亚胺培南/西司他丁可提高中枢神经系统的兴奋性，易诱发中枢神经系统不良反应，导致抽搐、癫痫发作，因此不适合该患者，临床药师建议选用中枢神经系统影响较小的美罗培南，同时仍需密切关注患者有无相关的不良的反应，并密切监测患者的肝、肾功能。入院第4、5天痰培养结果示产酸肺炎克雷伯杆菌。入院第5日患者咳嗽、咳痰较前好转，为白色黏痰，入院第8天复查血常规WBC 8.91×109/L，中性粒细胞百分比65.2%，双肺听诊细湿啰音较前减少，考虑患者感染有所好转，为避免长期应用碳青霉烯类药物导致二重感染，根据药敏结果换用头孢哌酮舒巴坦3 g q8抗感染治疗直至出院。

3.4 抗纤维化治疗：抗纤维化治疗是防治肺纤维化新的方向。目前常用抗纤维化药物主要有干扰素-2r、甲苯吡啶酮、秋水仙碱、抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸等[3]。《特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）》推荐“大剂量（1.8 g/d）口服”；且研究表明，长期大剂量口服NAC对IPF有一定治疗作用，其主要通过抗氧化作用保护肺组织免受氧化损伤、抗炎作用和抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞转化、抑制纤维化过程几个方面发挥抗纤维化作用。本该者给予乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 g，每天3次，口服，同时药师交待患者：此药需溶于半杯温开水中，用汤匙搅拌后溶解后一次性服完，切忌用开水冲服，以免影响疗效。

3.5 机体凝血状态评估和抗凝药物选择：根据2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[4]及《亚洲静脉血栓指南：静脉血栓预防》[5]，该患者具有多项DVT形成的危险因素（年龄〉60岁、严重肺部感染、长期卧床、吸烟），动脉血气分析示：PaO255.2 mm Hg，提示低氧血症，且纤维蛋白原定量 4.81 g/L，D-二聚体高（6.88 μg/mL），提示有凝血倾向。综合上述情况，极易导致血栓形成，除采用运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态外，常规药物预防也是必要的，首选低分子肝素，其起效快、作用稳定、不良反应少（出血和血小板减少并发症发生率低于普通肝素）、使用时大多数患者无需监测凝血功能。

该患者入院时即给予低分子肝素钙注射剂4100AxaIU，每天2次，皮下注射，在治疗期间D-二聚体逐渐降低，同时临床药师告知患者存在下肢深静脉栓塞甚至肺栓塞的风险，嘱其适当下床活动，同时密切观察患者是否出现出血情况，定期检查血小板计数，每日变换肌注部位以防止血肿和坏死。

3.6 中药注射剂的用药指导：患者的药物治疗方案中涉及参麦注射剂和喜炎平注射剂2种中药注射剂，前者主要用于调节免疫功能，后者用于抗病毒、抗炎性反应。考虑到中药注射剂成分复杂，采用静脉给药途径，其不良反应存在不可预知性，近年来有参麦注射剂引起过敏反应、呼吸困难、心动过速等不良反应的报道[6]；喜炎平注射剂导致皮疹、寒战、腹泻等不良反应的报道[7]；药师在用药前仔细询问患者药物过敏史，嘱护士禁止将中药注射剂与其他注射剂配伍使用，嘱患者及家属治疗过程中出现任何不适及时告知医护人员或药师，同时严密观察，警惕药物不良反应的发生。

4 讨 论

临床药师对患者的治疗过程进行了全程的药学监护可使患者获得明显收益。对老年间质性肺疾病合并吸入性肺炎的患者，初始治疗时辅助临床医师选择抗活性强、能有效杀灭致病菌的抗菌药物，可明显缩短住院时间；后期根据药敏结果尽快进行目标治疗可使患者获得有效转归。针对长期使用糖皮质激素的患者，应关注激素对机体的影响及可能出现的ADR，充分利用临床药师的专业特长，为临床安全、合理用药保驾护航。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:87-91.

[2] 苏新民,杨金有.糖皮质激素的合理应用[J].中国实用医药,2010,10(8):142.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(10):498-500.

[4] 中华医学会外科学会血管外科组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中华外科杂志,2012,50(7):611-614.

[5] Liew NC,Chang YH,Choi G,et al.Asian venous thromboembolism guidelines: prevention of venous thromboembolism[J].Int Angiol,2012,31(6):501-516.

[6] 黎颖然,潘泰先.170例参麦注射液不良反应文献分析[J].中国药物警戒,2010,7(10):623-625.

[7] 林强,张纾.270例喜炎平注射液不良反应/事件病例报告的分析[J].中国药物警戒,2012,9(12):751-754.

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1671-8194（2017）26-0198-02

*通讯作者:E-mail: autumn0207@163.com