薛伟可

（鞍山市长大医院神经外科，辽宁 鞍山 114001）

颅内肿瘤开颅后再出血的原因及防治

薛伟可

（鞍山市长大医院神经外科，辽宁 鞍山 114001）

目的 探讨颅内肿瘤患者手术开颅后再出血的原因及防治对策。方法 选取2013年1月至2015年1月来我院就诊的20例颅内肿瘤开颅后再出血患者病例资料为研究样本，分析其手术情况和出血情况，总结出血的原因以及防治对策。结果 在本次研究20例患者中，15例患者血肿位于手术区，5例患者血肿位于非手术区。所有患者发现血肿后都再次实施手术清除颅内血肿。手术区血肿中，硬膜外血肿7例，硬膜内血肿4例，脑内血肿4例。非手术区血肿中，硬膜外血肿2例，硬膜内血肿2例，脑内血肿1例。结论 在颅内肿瘤开颅手术中，颅内压的突然降低，止血不彻底，存在隐性出血症状，操作不当导致的医源性损伤等原因是颅内肿瘤患者开颅手术后再出血的主要原因。对此，应当采取更加完备的术前准备，加强医护人员专业素养，提高手术监护程度和早期诊断，争取将再出血风险降至最低，全力保障患者的生命安全和生活质量。

颅内肿瘤；开颅手术；颅内出血

颅内肿瘤是常见的肿瘤之一，其发病急，变化快，常规治疗往往效果不佳，临床上多采用手术切除等外科治疗方式进行肿瘤根治[1]。随着社会的发展，人们生活节奏的加快，在精神压力过大，饮食习惯较差，睡眠质量不佳和环境污染严重等负面因素的影响下，颅内肿瘤的发病率仍在逐年提升，发病患者年龄也有年轻化的趋势[2]。由于颅内肿瘤患者需要长期的治疗和康复过程，消耗了大量的人力物力等社会资源进行看护，在带给患者痛苦之外，也给患者家庭带来了严重的负担。在医学技术高速发展的今天，人们对于颅内肿瘤的治疗进行了大量的摸索和实践，积累了大量的经验，但是颅内肿瘤切除后的并发症仍然常常威胁患者的生存和预后。颅内出血是常见的颅内肿瘤术后并发症之一，颅内出血不仅会影响手术效果，降低对肿瘤的治疗作用，还会引起严重的颅内病变，严重威胁患者生命安全和生存质量。本文就以患者资料横断面式回顾研究结合实际行医经历，分析颅内肿瘤术后再出血的手术情况和出血情况，总结出血的原因以及防治对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在本次研究中，选取2013年1月至2015年1月来我院就诊的20例颅内肿瘤开颅后再出血患者病例资料为研究样本，收集整理其病例资料和就诊记录，统计其术后颅内出血情况，分析其手术情况和出血情况，总结出血的原因以及防治对策。在本次研究的患者群体中，年龄为47～69岁，平均年龄（61±4.9）岁。其中男性10例，女性10例。患者的其他背景资料经统计学验证，均无显著性统计差别（P＞0.05）。参与研究的患者及其家属均被提前告知且自愿参与。

1.2 影像学诊断：通过电子计算机X线断层成像技术（CT）对颅腔内进行诊断，诊断结果发现颅骨内板与脑部表层之间有双凸起或弓形密度增高阴影，则可以怀疑为血肿区。少数也可呈现出高密度、等密度或混合密度阴影。其出现于颅腔内凝血机制和肿瘤发展分期有关[3]。在脑肿瘤原发灶附近或脑深部白质内，若探查到圆形或不规则高密度血肿影像，也应当怀疑为脑内血肿。如CT检查后发现脑室有扩大迹象，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影像，也应怀疑为脑室内出血和血肿可能[4]。

1.3 临床诊断：患者术后24～72 h内出现意识障碍，可能是由于血肿引起脑疝导致。由于还会受到原发性脑损伤的影响，意识障碍会有以下几种，若原发性脑损伤比较轻微，昏迷时间少于12 h，则患者可能有段时间的清醒，这段时间通常发生在原发性昏迷和脑疝昏迷之间[5]；若脑损伤较为严重，血肿形成迅速，临床可见持续性加重的意识昏迷；在少数情况下，颅内血肿的发生并未引起严重的早期意识障碍，患者意识较为清醒，直到颅内血肿压迫脑部神经，导致脑疝时，患者才会突然昏迷，并出现尿失禁，吐白沫等临床症状。

除了明显的昏迷状况外，颅内出血患者可见瞳孔改变。因动眼神经受到牵扯而接收到异常神经信号，患者瞳孔可能会出现异常缩小，导致患者本人对光反应迟钝。随着病程发展，动眼神经和中脑受到血肿压迫，瞳孔又可能扩大，出现眼睑下垂，瞳孔散大等症状。

除此之外，颅内出血患者的生命体征也表现出异常症状。通常情况下，血肿形成后，患者会发生进行性的血压升高、心率减慢和体温升高等症状。这可能是由于颞区的血肿大都先经历小脑疝，然后合并枕骨大孔疝所致[6]。一旦血肿破裂，颅腔内大量出血，则随时可能导致患者呼吸骤停，需要立刻抢救。

2 结 果

在本次研究20例患者中，15例患者血肿位于手术区，占比75%，5例患者血肿位于非手术区，占比25%。所有患者发现血肿后都再次实施手术清除颅内血肿。手术区血肿中，硬膜外血肿7例，硬膜内血肿4例，脑内血肿4例。非手术区血肿中，硬膜外血肿2例，硬膜内血肿2例，脑内血肿1例。

3 讨 论

颅内肿瘤是常见的肿瘤之一，临床上多采用手术切除等外科治疗方式进行治疗。人们对于颅内肿瘤的治疗进行了大量的摸索和实践，积累了大量的经验，但是颅内肿瘤切除后的并发症仍然常常威胁患者的生存和预后。颅内出血是常见的颅内肿瘤术后并发症之一，颅内出血不仅会影响手术效果，降低对肿瘤的治疗作用，还会引起严重的颅内病变，急性大出血往往会导致患者昏厥，如不及时治疗，则会严重威胁患者生命安全。颅内出血是指脑中的血管破裂引起出血，颅内血管遭到破坏的同时，出血压迫周围的脑部神经组织而引起神经功能障碍。在临床表现上回导致患者失去意识和生命迹象骤停，是十分危急的急性事件。

本次研究分析了20例颅内肿瘤开颅后再出血患者的病例资料，在本次研究中，15例患者血肿位于手术区，占比75%。分析发现，出血部位位于手术区的为颅内出血的主要部位，而硬膜外血肿又是出血的主要类型。颅内血肿的形成机制与颅内压的突然降低，止血不彻底，存在隐性出血症状，操作不当导致的医源性损伤等原因有关。颅内压骤降多见于幕下肿瘤、蛛网膜囊肿和肿瘤切除后。尤其在颅内肿瘤切除手术中，脱水剂的使用失当，过度换气等原因导致颅内压骤降，脑组织受压迫而塌陷，硬膜下间隙扩大，桥静脉爆发式断裂，形成血肿隐患。在切除术中若止血不彻底或形成隐性出血域，使得脑部微小动脉痉挛，痉挛缓解后再通血造成局部血流不畅，从而形成二次血肿。医源性脑部血肿多是由于颅内肿瘤原发灶位置较深，切除时由于操作难度较大或操作不慎，导致手术中对于脑压板牵拉和脑部血管压迫太重，持续时间过长，导致脑组织发生显性或隐性的损伤和出血，形成脑部点片状出血，出血灶渐渐融合导致脑部血肿的形成。

为此，对于供血较为丰富的颅内肿瘤，术前检查一定要仔细，为了了解肿瘤的供血主动脉和引流静脉分布情况，可以采取术前的栓塞治疗。在围手术期术前护理中，也应当注意患者B族维生素和维生素C的补充，以预防血液功能不畅等状况的发生。对于颅内压太高的患者，可在术前术中进行脑室外引流。此外，合理使用脱水剂，适度换气，术后保持引流管通畅都是预防颅内血肿形成的重要手段。

颅内肿瘤患者术后颅内再出血是肿瘤切除手术的常见并发症，会严重影响手术效果和患者预后，绝不能掉以轻心。对此，应当采取更加完备的术前准备，加强医护人员专业素养，提高手术监护程度和早期诊断，争取将再出血风险降至最低，全力保障患者的生命安全和生活质量。

[1] 兰松,马建荣.颅内肿瘤开颅术后再出血的原因及其防治[J].中国现代医学杂志,2015,25(2):281-282.

[2] 严琪,刘文春,龚会军,等.颅内肿瘤开颅术后再出血的原因及其防治[J].昆明医科大学学报,2014,35(2):141-142.

[3] 温良.开颅术后颅内出血的临床特征和术后早期头颅CT检查对发现颅内出血的价值和策略研究[D].杭州:浙江大学,2015.

[4] 麦麦提力·米吉提.动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床流行病学特征分析及其出血后脑血管痉挛影响因素研究[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2015.

[5] 王越.颅内幕上大型脑膜瘤术后瘤腔置入水囊临床效果观察[D].石家庄:河北医科大学,2014.

[6] 石小峰.锁孔与微创手术入路的解剖学和临床研究[D].广州:南方医科大学,2012.

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1671-8194（2017）26-0031-02