汪玉良 吴国林* 余国友△

（1 浙江省淳安县临岐中心卫生院，浙江 淳安 311700；2 浙江大学附属第一医院，浙江 杭州 310000）

余国友诊治脂肪肝的经验

汪玉良1吴国林2* 余国友2△

（1 浙江省淳安县临岐中心卫生院，浙江 淳安 311700；2 浙江大学附属第一医院，浙江 杭州 310000）

余国友；脂肪肝；经验

余国友主任从事中西医结合治疗各种肝病研究30余年，积累了丰富的临床经验。我们有幸跟随余老师学习，现将余老师近年来治疗脂肪肝的经验总结如下。

1 中医学对于脂肪肝的认识

1.1 中医概述：脂肪性肝病属于西医的病名，传统医学并无此类病名，按其临床表现可将其归属为中医“胁痛”、“积聚”“痰浊”“肥气”“肝着”等病的范畴。《景岳全书•积聚》说：“积聚之病，凡饮食，血气，风寒之属皆能致之”；《景岳全书•胁痛》说：“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而据按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散”。中医肝病协作组现将其定名为“肝痞”。酒精性脂肪肝（AFLD）多因长期嗜酒无度，导致脾胃受损，运化失职，痰湿凝聚，阻塞气机，肝失调达，气血郁滞，痰湿与气血相搏结而成；而非酒精性脂肪肝（NAFLD）则多因偏食或过食肥甘厚味，久坐少动，过度肥胖，或感受湿热疫毒，或精神抑郁，情志失调，肝气不疏，失于条达，或久病体虚、脾肾亏虚，导致湿浊内生、湿热内蕴，气滞血瘀，津液精微不能正常输布，最终痰瘀互结，痹阻肝络而成。总病杌在于“本虚标实”，本虚为脾气虚弱、肝肾亏损；标实为痰湿内蕴，气滞血瘀。病位涉及肝脾肾；病初在脾胃，病中涉及肝胆，病末损及肝肾。

1.2 脂肪肝中医病因病机

1.2.1 饮食不节：人体五脏六腑、四肢百骸的生理活动所需的气血津液皆由正常合理的饮食及五味所化生。若长期食用高脂饮食，则可引发脂肪肝。膏粱厚味、肥甘油腻皆为碍胃滞脾之品，易致脾胃运化不利，脾胃功能失常则水谷难以随时而化，淫精于脉，则成痰浊高脂，蕴结于肝而发于本病。或者久食则湿热滋生，阻滞气机，肝脾功能失调。肝脾功能失调则气血津液不能正常输布，致使水停饮聚，凝痰成脂，阻于经络，血运不畅，淤血内生，终致痰湿热蕴结不散而成脂肪肝。

1.2.2 劳逸失度：适度、正常的运动、劳动，有助于增强体质；适度、正常休息可以恢复体力，消除疲劳。长时间、高强度的劳累或长时间的安逸均可成为致病因素。神劳伤脾，房劳伤肾，脾肾损伤，气血生化不足、津液输布代谢失常，以致为病。“形体劳逸则为脾病，脾既病则胃不能独行津液，故亦从而病焉”。李东垣认为，劳役失度，先伤及脾，因津液须赖脾机以运，脾伤则津液不敷，日久聚湿生痰，阻于胁下则成“肝积”。脾气虚弱，运化失司，水谷精微不能输布，痰湿内停于胁下而成脂肪肝。

1.2.3 痰湿体质。痰湿体质：指由于体内痰饮水湿潴留而形成的素质特征。体形多肥胖丰腴，面色淡黄而暗，肤色白滑，鼻部色微黑，口中黏腻不爽，四肢沉重，嗜酒茶，恣食肥甘，大便正常或不实，小便不多或微浑，脉濡或滑，苔腻。祖国医学认为，痰湿之体，多脾虚湿盛，痰湿壅阻，日久形成脂肪肝。

2 中医药辨证治疗脂肪肝经验

余师在常年的中医治疗脂肪肝过程中，辨证用药灵活，不拘泥于某一方某一药，常根据患者体质及临床症状辨证论治。余师辨证论治脂肪肝主要有以下几方面。

2.1 肝郁气滞证。①主要症候：胸胁胀闷，抑郁不舒，倦怠乏力，付账纳差，便秘或便溏，舌质淡红或暗红，舌苔薄白，脉细弦、弦滑或濡缓。②治法：疏肝健脾理气。③方药：逍遥散加减。④常用药物：柴胡、炒白术、薄荷、白芍药、当归、茯苓、生姜、甘草等。

2.2 脾虚痰湿证。①主要症候：体质肥胖，头晕，两胁隐痛，胸脘满胀、腹胀、呕恶、纳差，全身困重，倦怠乏力，大便黏腻不爽，舌质淡，舌质薄白腻，脉沉滑。②治法：疏肝理气，化痰消散。③方药：二陈汤合柴胡疏肝散加减。④常用药物：陈皮、姜半夏、茯苓、柴胡、泽泻、枳壳、郁金、延胡索、丹参、川楝子、山楂、甘草、金钱草等。

2.3 湿热内蕴证。①主要症候：素体肥胖，呕恶腹胀，胁痛，口渴不欲饮，厌油纳呆，尿黄，大便黏腻不爽，周身困重，烦热。舌偏红，苔薄黄，厚腻，脉弦滑微数。②治法：清热利湿。③方药：蒿苓清胆汤加减。④常用药物：青蒿、黄芩、陈皮、姜半夏、泽泻、茯苓、炒薏苡仁、决明子、川楝子、莪术、六一散等。

2.4 痰瘀内结证。①主要症候：形体肥胖，肢体沉重，面色晦暗，纳呆口渴，恶心厌油，咯吐痰涎，脘腹痞闷，肝脏肿大，钝痛或刺痛，便溏不爽，妇女经闭或夹有血块，舌质胖大边有齿痕，或舌质暗有瘀斑，脉弦滑或沉涩。②治法：活血化瘀，祛痰散结。③方药：膈下逐瘀汤合二陈汤加减。④常用药物：柴胡、当归、桃仁、五灵脂、穿山甲、虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、炒白术、陈皮、半夏。

3 典型病例四则

病案一：患者男性，30岁，浙江义乌人，2015年12月7日初诊。①脉案：患者平素喜食饮料，油炸食品、夜宵等，少锻炼。刻下症见：形体肥胖，略感神疲乏力，自诉右胁部胀闷不适，晨起恶心，并觉喉中有痰，纳食尚可，便干。舌红，苔黄腻，脉弦滑。否认其他慢性疾病史和传染病史，否认饮酒史，家族有糖尿病史。检查血肝功能：ALT 118 U/L，AST 120 U/L，γ-GT 208 U/L肝炎系列阴性。彩超提示脂肪肝。②中医诊断：胁痛。③中医辨证：痰湿郁阻。④治法：健脾化痰、兼清热利湿。⑤处方：生黄芪15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，紫丹参30 g，牡丹皮15 g，黄芩15 g，泽泻30 g，柴生山楂15 g，莱菔子15 g，荷叶15 g，草决明30 g，郁金15 g，栝楼仁15 g，枳壳12 g，白芍15 g，虎杖20 g。⑥复诊：服药2周后复诊，上诉症状有所好转，大便正常，喉中痰亦明显减少，复查肝功能较前有所下降ALT 90 U/L，AST 95 U/L，γ-GT 134 U/L。遂于上方五加皮12 g、八月札10 g，继服14剂。1月4日再诊，临床上无明显不适症状，肝功能恢复正常，体质量下降约2.5 kg。嘱原方继服1个月，巩固疗效，并继续控制饮食，增加运动。

病案二：患者男性，55岁，浙江杭州人，2015年6月8日初诊。①脉案：患者于5月前在当地社区体检时发现谷丙转氨酶升高（52 U/L），当时因自觉喜嗳气，泛酸不明显，胃纳差，食稍多则胃中胀，服用香砂养胃丸，诉症状，好转。在外院复查肝功能均提示氨基转移酶升高，但均低于正常值2倍以下，否认其他药物进食，无嗜酒，无病毒性肝炎。诊时患者自觉头痛，颈项不适，口中黏，稍有嗳气，无反酸，腰酸，嗜睡，神疲乏力，大便黏腻，日2～3次。夜寐欠安，难以入睡。舌质淡红，苔白，脉缓。本院B超结果提示脂肪肝。②中医诊断：湿阻，肝痞。③中医辨证：湿浊中阻。④治法：益气健脾，理气化浊养阴。⑤处方：炒党参20 g，炒白术15 g，白芍20 g，炒山药20 g，炒薏苡仁30 g，枣仁15 g，夜交藤20 g，五味子9 g，女贞子12 g，垂盆草20 g，天基黄15 g，苏梗12 g，豆蔻5 g，厚朴9 g，茯苓15 g，猪苓12 g，大枣15 g，炒谷芽30 g，鸡内金10 g，焦栀子9 g，茵陈30 g，葛根20 g。⑥复诊：患者服药14剂后复诊，纳食增加，夜寐改善，舌苔转薄，予原方出入加减治疗，患者自沉症状缓解明显，复查肝功能提示氨基转移酶已在正常范围。嘱患者积极运动，控制饮食，饮食清淡以配合治疗。

病案三：患者女性，42岁，教师。2015年2月13日初诊。①脉案：患者检查发现脂肪肝数月，时感心悸心烦、胸闷不适，易发火，乏力，夜寐欠佳。舌淡红，苔薄黄，脉沉代。②中医诊断：郁证。③中医辨证：疏肝解郁，养心安神。④治法：益气养阴，疏肝解郁。⑤处方：柴胡6 g，太子参12 g，五味子10 g，麦冬15 g，玄参15 g，丹参15 g，甘松10 g，佛手12 g，苏梗10 g，野白头10 g，瓜蒌皮15 g，补骨脂15 g，延胡索15 g，川芎15 g，红景天15 g，夜交藤20 g，郁金12 g，淮小麦30 g，大枣15 g，甘草6 g。

病案四：患者男性，74岁，退休。2014年3月26日初诊。①脉案：反复乏力，偶偶胸闷，头晕，胃纳可，二便无殊，形体肥胖，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉弦。患者既往有高脂血症、高血压、高尿酸血症。②中医诊断：湿阻。③中医辨证：湿阻血瘀。④治法：化湿活血。⑤处方：丹参15 g，葛根15 g，瓜蒌皮15 g，红景天15 g，焦山楂15 g，绞股蓝15 g，灵芝15 g，麦冬15 g，太子参15 g，五味子15 g，延胡索15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，山药15 g，野白头10 g，薏苡仁15 g，大枣15 g。

4 结 语

余师指出，目前肪肝尚无统一的中医辨证分型，多以根据其临床特点及经验来分型论治。l992年中国中医药学会肝病委员会将脂肪肝分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络四型。而余师经过多年临床观察和经验总结认为脂肪肝基本可分为四个证型：肝郁气滞、脾虚湿痰、湿热内蕴和痰瘀互结四型，其中以脾虚湿痰型和湿热内蕴型为最多，这可能与本病的主要病机是湿痰内结、瘀血阻滞有关。脂肪肝多因长期过食肥甘厚腻、过量饮酒等因素伤及脾胃，脾虚失运，湿痰内结，或湿热内蕴，肝失疏泄，气机不畅，气滞而血瘀，痰瘀互结，络脉阻滞而成。整个病变过程有从脾虚湿痰或湿热内蕴→肝郁气滞→痰瘀互结发展的趋势。故在治疗上余师以健脾祛湿化痰、活血为基本治法。常用中药多具有健脾、理气、活血、燥湿、化痰等用，如党参、茯苓、柴胡、青皮、枳壳、丹参、郁金、泽兰、决明子、山楂、山药、泽泻、苍术、白术、茯苓等。同时，余师在辨证论治基础上，常加用一些具有降脂作用的中药，如荷叶、女贞子、绞股蓝、山楂、神曲、丹参等，共达标本同治。

[1] 董蛛,刘平.2012.非酒精性脂肪肝发病机制一“二次打击”学说研究进展[J].临床肝胆病杂志,2012,28(7):551-555.

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[3] 张慧芹,郝钰.2014文本挖掘非酒精性脂肪性肝病中医证候及用药规律[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(8):1120-1122.

[4] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.2010.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中华肝脏病杂志, 2010,18(3):163-166.

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1671-8194（2017）13-0173-02

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