《金匮要略》论治月经病的学术特色

2017-01-16尚玉洁

中国中医基础医学杂志 2017年12期

尚玉洁，卢苏

(1. 南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 江苏省中医院，南京 210029)

张仲景所著《金匮要略》是古代杂病治疗学的典范，他在妇人病3篇中，系统地论述了妇产科疾病，其理法方药具备，形成了对妇女经、带、胎、产、杂病的证治体系，奠定了中医妇产科辨证论治的基础，现将张仲景辨治疗月经病的学术特色归纳如下。

1 瘀血为致病关键

“妇人之病，因虚、积冷、结气……至有历年血寒，积结胞门，寒伤经络，凝坚”[1](《妇人杂病脉证并治》第8条。本文所引《金匮要略》原文均出自上海科学技术出版社1985年版《金匮要略讲义》)，此条总论妇人杂病之成因。虚指气血亏虚，积冷指寒邪久积不散，结气是气机郁结。气血旺盛，血海充盈，脏腑藏泻得宜，经水按期而至。反之气血亏虚、冲任不足、血海空虚必致月经不调；阳虚生之内寒以及客于胞宫之外寒，凝结日久，久积不散，均可导致经络气血运行不利、瘀血积结而成诸多月经病；妇人之体，气机贵乎调达，气调则血调，气郁则血瘀。气机郁滞则成“结气”，而发为闭经、崩漏、痛经等。任何原因引起冲任气血不畅、脏腑功能失调，皆可致血不归经，或壅聚成癥，胞宫血脉瘀阻，变生妇科诸疾。

2 以气血为总纲尤重治血

气血之间的关系十分密切，两者相互资生、相互依存。气为血之帅，血为气之母，往往气病及血、血病及血，或气血同病、虚实错杂。故《素问·调经论》指出：“血气不和，百病乃变化而生。”陈自明在《妇人大全良方》中有言：“妇人以血为基本，气血宜行，其神自清。[1]”妇人之经、带、胎、产、乳均以血为用，血盛气和脏腑功能正常，冲任和平以维持正常之生理。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。[2]”揭示了妇人由于月经来潮，或孕后血聚胎，或生产及产后失血，使机体相对处于血分不足、气偏有余的状况。在《金匮要略》妇人病3篇中因血而致病者，因气而致病者，或气血同时致病的病证比比皆是。基于此，张仲景治妇人病组方多以治血为主，活血、补血、祛瘀各类治法具备，同时十分重视血与气的辨证关系。

2.1 活血化瘀法

如用治疗因血瘀内阻、经水不利之土瓜根散：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”(《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第10条)。因瘀血滞留，气血不畅，故少腹疼痛、经行不畅或经乱出血，方用土瓜根散以活血调经、化瘀止痛。方中土瓜根、虫活血化瘀，桂枝、芍药调和营卫，加酒以行药势，瘀去则经血自调。

2.2 破血逐瘀法

瘀血结实，不下其瘀，必生异端。如治疗经水不利属于瘀结实证的抵挡汤：“妇人经水不利下，抵当汤主之”(《妇人杂病脉证并治》第14条)。瘀血内结成实，故妇人经水不利下。欲使经行通利，必先去其瘀结，故以抵当汤破血逐瘀，方中水蛭、虻虫攻其瘀，大黄、桃仁下其血，瘀去新生，其经自行。

2.3 温经化瘀法

寒为阴邪，血得寒则凝。无论阳虚内寒或外感寒邪，均可损伤阳气，影响气血运行，致血脉凝滞、瘀血内结，发为月经后期、痛经、闭经等。如张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第9条所言：“妇人年五十，所病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满……当以温经汤主之。”此条论述冲任虚寒、瘀血阻滞之崩漏证治，方用温经汤温经散寒、养血化瘀，使虚寒得以除，瘀血得以行，以达温经行瘀之效。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉；当归、川芎活血祛瘀、养血调经；丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热；阿胶、白芍、麦冬养血调肝、滋阴润燥且清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥；人参、甘草益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充；半夏、生姜辛开散结、通降胃气，以助祛瘀调经。诸药合用具有温补冲任、养血行瘀、扶正祛邪之功。

2.4 行气和血法

妇人之病多见气血之变，主要在于肝郁气滞、阴阳气血不调。气行不畅、血行瘀滞则冲任失司，发为月经紊乱、痛经、不孕诸疾。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第11条：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚；寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。”此条即言用旋覆花汤治虚寒相搏、气滞血瘀之半产、漏下。方中旋覆花通肝络、行气血，葱白通阳散寒，新绛活血化瘀，全方通过行气解郁化瘀而通阳气，气通郁解则寒凝散，气血通调，漏下即止。

2.5 破血逐水法

血不利则为水，二者相互影响、交互为病。治疗上，张仲景详辨水血互结之轻重：对于妇人“先病水，后经水断”之水分病(《金匮要略·水气病脉证并治》第20条)因经断为水液阻滞血道所致，故张仲景提出“去水，其经自下”，水利则经调。若为“少腹满如敦状，小便微难而不渴”(《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第13条)。此为瘀血阻滞水道之血分病，属水血互结于血室，则应破血逐水、利水祛瘀，方用大黄甘遂汤。方中大黄泻下逐瘀，甘遂利水逐饮，配阿胶养血扶正。对于水与血相结而成瘀时则应水血兼攻，只求其一则不效。张仲景用药精炼，药力精专，故能收效。

2.6 清热活血法

用于热灼血凝、瘀热内结之证，如“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断……小柴胡汤主之”(《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第1条)。妇人经期产后，经血下行，血海空虚，血室大开，邪热乘虚而入，热与血结，脉道阻滞，经水郁而不行，症见寒热往来，发作有时，月经突然中断，以小柴胡汤疏解郁热、散血室之结，热清结散则经调。“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除而脉迟，身凉和……当刺期门，随其实而泻之”(《妇人杂病脉证并治》第3条)。因血室与肝紧密相关[3]，此条张仲景用针刺期门之法治妇人热入血室之证，同时应配合凉血化瘀、疏肝理气之品，针药并进清解内陷之热，从而散血室之结。

3 多从肝论治重视顾护脾胃

肝既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，故为气血调节之枢纽。妇人以血为本，以气为用，故有“女子以肝为先天”之说。若肝气郁结，疏泄失司，则易致冲任失畅，气血失和，从而出现月经不调、不孕等，因此对于月经病张仲景多从肝论治。《金匮要略》妇人病3篇方证之中，内寓清肝、疏肝、暖肝、养肝、柔肝诸法，有清肝泻火法(即热入血室之刺期门)、舒肝理血法(小柴胡汤证)、舒肝解郁法(半夏厚朴汤方证)和暖肝调经法(温经汤方证)、柔肝养胎法(当归芍药散方证)、调肝和血法(枳实芍药散方证)。

张仲景在治肝的同时非常重视“肝脾同调”，不忘顾护脾胃。《女科经论·月经门》有言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。[4]”脾与胃同为气血生化之源，脾主统血，运化水湿，脾气健旺则血循常道，胃中谷气盛则血海满盈，月事按时而下。如土瓜根散，土瓜根味苦、性寒，方中加辛甘之桂枝，既温经通脉以助土瓜根、芍药化瘀，又可温阳化气防其苦寒败胃。再如大黄甘遂汤，方中大黄、甘遂亦为苦寒之品，且为泻下峻剂，故方中佐以阿胶补血滋阴，既可助大黄、甘遂祛瘀生新，又收祛邪而不伤正之效。此外，在服药方法上张仲景也多喜将药物制成丸散以缓攻，或加蜜调服或药后啜粥自养，处处渗透着以顾护脾胃为要的思想。

4 攻补兼施，灵活变通

妇人月经病总以调理冲任、调和气血为主，张仲

景在理气治血的同时辨证论治，结合妇人不同时期生理病理特点，补泻分明，灵活变通。如治水血俱结于血室之大黄甘遂汤证，妇人少腹满、小便不利以大黄甘遂汤破血逐水，但恐药力峻猛，又因病在产后气血亏虚，故佐以阿胶补血养阴；又如治妇人冲任虚寒兼有瘀血之崩漏，张仲景在温经汤中除运用温经散寒暖血之品，又臣以丹皮、芍药养血和营化瘀，以兼顾妇人产后多瘀之特性，养血活血，补而不滞。