姚焰

左心耳封堵术的是与非

姚焰

关于左心耳封堵是否有益的激烈争论是2016年介入性心脏病学领域最受瞩目的热点事件之一，相信有关争论还将持续相当长一段时间。事实上，以左心耳为治疗目标的预防血栓栓塞的探索已近百年。1909年，Welch发现与心房颤动（房颤）与脑栓塞有关且栓子多来自左心耳。然而，尽管外科尝试了左心耳切除、缝合、夹闭、结扎等多种方法，仍无足够证据证实可使患者获益。迄今，无论是经开胸还是经胸腔镜途径，相关外科指南均仅将左心耳去除列为IIb类推荐。

而新近Melduni等[1]对9 792例接受冠状动脉旁路移植术和（或）瓣膜置换术患者进行倾向性评分匹配分析，发现左心耳结扎/切除显著增加术后30天内的房颤风险（68.6% vs 31.9%, OR=3.88）。中位随访9.1年，并未发现其能降低缺血性卒中和死亡的风险。这一结论再次引发对外科处理左心耳的质疑。

2002年经皮左心耳封堵系统开始动物试验， 2009年PROTECT AF研究首次比较了左心耳封堵与华法林预防房颤患者卒中的价值[2]。2014年PREVAIL研究发表[3]。2015年美国心脏病学会杂志（JACC）发表荟萃分析支持左心耳封堵[4]。2017年JACC发表Watchman美国上市后真实世界应用安全性的登记研究[5]。但现行相关指南均仅将左心耳封堵列为IIb类推荐。

1 左心耳封堵循证医学证据的不足

目前，在左心耳封堵器械中以Watchman的循证医学证据最多。然而有意思的是， Mandora正是通过认真深入分析这些支持Watchman封堵器的核心文献而发现疑点重重。

1.1 PROTECT AF研究

该研究为非劣性比较。有效性终点是卒中、心血管死亡和动脉系统栓塞，安全性终点为重要出血、心包填塞和器械栓塞。……