王 姗，蔡 艳，曹耀菊，梁贤芳，李 娟，王灿灿

(蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科，安徽 蚌埠233000)

两种肠外营养输注方式应用于老年胃癌患者的效果

王 姗，蔡 艳，曹耀菊，梁贤芳，李 娟，王灿灿

(蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科，安徽 蚌埠233000)

目的:观察并比较经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)与浅静脉留置针进行肠外营养在老年胃癌患者中的应用效果。方法:将90例老年胃癌患者随机分成观察组45例和对照组45例，观察组采用PICC置管输入肠外营养;对照组采用外周浅静脉留置针输入肠外营养。观察两组患者置管并发症的发生情况。结果:观察组组发生静脉炎、局部肿胀、局部渗血、渗液、局部疼痛等并发症的发生率均低于对照组(P＜0.05)。结论:采用PICC置管输入肠外营养能有效保护血管，降低静脉炎等并发症的发生率，值得临床推广使用。

老年胃癌;周围浅静脉留置针;外周置入中心静脉导管;肠外营养

随着经济的发展和社会的进步，自然生态环境不断遭到人类的破坏，恶性肿瘤的发病率呈上升趋势。在我国，老年胃癌的发病率仍占消化系统恶性肿瘤的第一位。临床研究发现，有50%以上的胃癌患者存在不同程度的营养不良，在手术前后，患者能量、脂肪摄入减少，血清蛋白浓度低于正常值，从而提高了院内感染的发生率，降低了生存质量，延长了住院时间，增加了患者及家属的经济负担［1］。对恶性肿瘤患者多采用肠外营养方式进行营养支持，营养输注途径主要是静脉输液。常用的静脉营养支持方式有经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)和浅静脉留置针［2］，本研究观察并比较上述两种方式在老年胃癌患者肠外营养中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1月至2014年12月入院的老年胃癌患者90例，排除心、肺功能不全病例，将90例患者随机分成观察组45例和对照组45例。观察组老年男性患者39例、老年女性患者6例，年龄60～85岁、平均年龄70.2岁，采用PICC方法输注营养液;对照组老年男性35例、老年女性10例，年龄60～82岁、平均年龄70.1岁，采用外周浅静脉留置针方法输注营养液。

1.2 方法 观察组采用德国贝朗公司生产的PICC静脉置管，具体方法:(1)前期准备:护士在置管前先核对医嘱，查阅病史，了解患者的病情、过敏史、出、凝血情况、PICC置管目的、抄写医嘱并双人核对;核对患者身份，向患者解释PICC置管的目的、方法、配合要点及注意事项;了解患者的病情、心理反应、皮肤过敏情况、穿刺局部皮肤及血管情况(带止血带);与患者家属签PICC操作知情同意书，嘱患者排便、排尿。保持操作室内环境洁净、明亮、室温适宜。(2)血管的选择:静脉选择包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。首选贵要静脉，因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少。让患者平卧，置管侧手臂外展于躯干呈90°，头转向对侧45～60°，防止导管误入颈内静脉，选择最佳穿刺血管。(3)测量置管长度:置管长度主要根据患者的年龄、身高及个体差异而定。于肘窝以上10 cm处测量臂围，测量穿刺点至肩部的长度，估计置管转头时机;从预测穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙预测导管植入长度。(4)置管方法:操作者打开PICC穿刺包，戴手套，将所有用物按序放置;由助手将消毒液倒入杯中;将无菌治疗巾平铺在患者手臂下，进行穿刺点皮肤的消毒。用酒精及碘伏消毒皮肤3遍(擦拭方向为第1遍顺时针，第2遍逆时针，第3遍顺时针)。消毒范围以穿刺点为中心，上至穿刺点上15 cm、下至穿刺点下20 cm。建立无菌区铺大单、洞巾，放止血带;脱手套，手消毒液洗手，穿手术衣，戴无菌手套，用生理盐水冲洗手套(助手协助)并用纱布擦干;用生理盐水冲洗导管、肝素帽/可来福、穿刺针并检查导管的完整性，备20 mL生理盐水注射器2套，5 mL生理盐水注射器1套。(5)进行穿刺置管:置管前扎止血带，使静脉充盈;去除保护套，操作者以15～30°角进行静脉穿刺，一旦有回血，立即减少穿刺角度，推进插管鞘入静脉，助手松止血带，操作者左手按压插管鞘，右手撤出针芯;自插管鞘处置入PICC导管，送导管过程注意观察病人有无不适。预计导管置入20 cm时，嘱病人将下颌贴近插管侧的肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角。至肩部估计刻度时，嘱咐病人向静脉穿刺侧转头(下巴贴紧锁骨上凹)，防导管误入上腔静脉，插管至预定深度后，退出插管鞘，接上20 mL盐水针筒，抽出回血后，注入少许盐水，并询问患者有无不适;撤出导管内的支撑导丝;按预测长度修剪导管，套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处，抽取20 mL生理盐水，缓慢推注，并抽回血，见回血后连接可来福接头无针密闭系统正压脉冲式封管，避免血液回流形成血栓。用碘伏棉球消毒穿刺处3遍，用藻酸盐敷料覆盖，以便吸收渗血，再用10 cm×12 cm透明敷料覆盖。(6)固定:S型、U型或C型弯曲固定导管。操作完毕拍摄X光片确定导管位置［3］。

对照组选用美国BD公司的20～22 G静脉留置针，选择外周粗直、弹性好的血管，常规消毒，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，取20°～30°角，针尖斜面向上穿刺进针，有回血后降低持针角度，边拔针芯边将套管针缓慢送入静脉内，拔出针芯，检查输液通畅后用透明贴覆盖，U型固定，并注明穿刺时间及穿刺人员的姓名或工号。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者置管后发生静脉炎、局部肿胀、局部渗血、渗液、局部疼痛及堵管等并发症的情况。

1.4 判定标准 (1)按照美国INS 2001静脉炎分级标准进行分级，0级:没有症状;1级:穿刺点疼痛、红和(或)肿、静脉无条索状改变、未触及硬结;2级:穿刺点疼痛、红和(或)肿、静脉有条索状改变、未触及硬结;3级:穿刺点疼痛、红和(或)肿、静脉有条索状改变、可触及硬结; 4级:穿刺部位发红、疼痛、可触及条索状静脉。(2)判断导管有无堵塞，无堵塞:用注射器抽吸可见回血，推注液体通畅;有堵塞:抽取不见回血，推注液体有阻力。

1.5 统计学方法 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者发生静脉炎、局部肿胀、局部渗血、渗液、局部疼痛及堵管等并发症的发生率均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者静脉输液并发症发生率的比较

3 讨论

肠外营养支持在胃肠道手术后、急性胰腺炎等疾病治疗中有重要的价值。葡萄糖和脂肪乳是肠外营养治疗的主要营养药物。高渗葡萄糖进入静脉后可直接作用于血管壁，导致血管痉挛，同时使血浆渗透压升高、血管内皮细胞发生脱水，导致局部血小板聚集、静脉壁通透性增加、白细胞浸润，导致输液处疼痛和静脉炎的发生［4］。脂肪乳除了提供能量以外，还可以提供必需脂肪酸，其中每100 mL浓度为20%的长链脂肪乳中，亚油酸与亚麻酸含量分别为8%和52%，为机体提供了生物膜和生物活性物质代谢所需的多不饱和脂肪酸，故脂肪乳剂已普遍用于胃肠道手术后的营养支持。但是，静脉输入脂肪乳可引起静脉炎、血管损伤、输液处疼痛及静脉栓塞等不良反应。因此，如何预防由于输注高浓度、高渗性的液体所引起的血管损伤，以减少病人痛苦，是静脉输液进行肠外营养支持治疗需要解决的问题［5］。

PICC置管进行静脉输液适用于需要长期静脉输液或需要静脉输入刺激性药物的患者，还用作中心静脉压监测、输血、化疗及胃肠外营养的通道。它不仅可以减少患者多次静脉穿刺的痛苦，更重要的是为抢救赢得时间，开辟了一条方便、安全有效的静脉通道。特别是对于老年肿瘤病人，因其血管弹性较差，血管壁薄，更需要这种高质量可反复使用静脉通道，该方法避免了高渗药物对血管的刺激，还减少了高渗药物的局部外渗，从而减少化学性静脉炎等并发症的发生。有文献报道PICC静脉留置时间可长达2年，国内报告最长时间为396 d。

本研究结果表明，应用PICC进行肠外营养的患者发生静脉炎、局部肿胀、局部渗血、渗液、局部疼痛及堵管等并发症的发生率均少于对照组。PICC置管是近年国外新研究成功的一种输液工具，它具有穿刺程序简单、易于掌握、留置时间长、易护理、创伤小、并发症少、安全有效等优点，值得临床推广使用。

［1］ 刘俊丽，高秋，李楠楠，等.PICC与留置套管针在全胃肠外营养治疗中的应用及效果观察［J］.齐鲁护理杂志，2014，20(3):93-94.

［2］ Li YP，Wu AX，Zhang LL.Analysis and measures on early postoperative enteral nutrition related problem in patients with gastric cancer［J］.Parenteral＆ Enteral Nutrition，2011，11(1):42-43.

［3］ 左小霞，王晶，张晔.营养支持在克罗恩病治疗中的效果观察［J］.人民军医，2010，53(11):853-854.

［4］ 潘世平，郭亚楠，肖洋，等.塞丁格技术精外周置入双腔PICC管在造细胞移植的应用和探讨［J］.护理实践与研究，2010，7(10):1.

［5］ 欧琼珊.PICC置管与外周静脉留置针在食管癌患者的应用效果比较［J］.中国社区医师，2012，14(14):322.

Clinical observation of application of two parenteral nutrition infusion methods to elderly patients with gastric cancer

WANG Shan，CAI Yan，CAO Yaoju，LIANG Xianfang，LI Juan，WANG Cancan
(Department of Gastrointestinal Surgery of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233000，China)

Objective:To observe and compare the application effects of peripherally inserted central catheter(PICC)and superficial vein retained needle for parenteral nutrition on elderly patients with gastric cancer.Method:90 cases of elderly patients with gastric cancer were randomly divided into observation group and control group，45 cases in each group.The patients in the observation group were treated with PICC for parenteral nutrition while in the control group treated with superficial vein retained needle.The occurrence of complications around the catheter of the two groups was observed.Results:The occurrences of complications in the observation group(PICC)were significantly lower than those in the control group in phlebitis，local swelling，local bleeding，cataclysm and local pain(P＜0.05).Conclusion:Using PICC for parenteral nutrition can effectively protect the vessels and reduce the occurrence of complications，is worthy of clinical use.

Elderly patients with gastric cancer;Superficial vein retained needle;Peripherally inserted central catheter;Parenteral nutrition

2015-06-02)