张 炎陈明祺姜建东陈亦晖张 俞周 江△

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

·证治探讨·

基于“胃气”思想应用益气通瘀法干预危重症患者胃肠功能障碍的探析*

张 炎1陈明祺2姜建东1陈亦晖1张 俞1周 江2△

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

本文从中医“胃气”思想出发，通过对危重症胃肠功能障碍发病机制、发生发展的认识，提出在危重症胃肠功能障碍的进程中，“正虚邪盛，瘀毒阻络”是其发生发展的关键，认为益气通瘀法在其防治过程中具有重要意义。

危重症 多器官障碍综合征 胃肠功能 “胃气” 益气通瘀

随着现代医学研究的不断深入，胃肠道功能障碍的防治逐渐成为现代危重症医学关注的焦点。胃肠道被认为是多器官功能障碍综合征（MODS）和急危重病应激的“启动·中心器官”［1-3］。胃肠功能也是全身性菌血症毒血症以及炎症反应发生发展的关键［4-5］。现代流行病学调查统计表明，即便是在监测手段、脏器功能支持技术及基础治疗（如早期积极抗感染、液体复苏等）等取得重大进展的前提下，MODS患者胃肠功能损伤的发生率扔高达78.8%，病死率达61.7%，而入住ICU患者的28 d病死率为58.9%［6］。因此，运用中医理论，早期介入干预危重症患者胃肠功能障碍具有一定临床意义。本文通过中医“胃气”思想的回顾与认识，总结和揭示危重症患者胃肠功能障碍病机关键，浅述“益气通瘀法”在危重症患者胃肠功能障碍防治中的理论基础和意义。

1 中医关于“胃气”思想的理论认识

中医关于“胃气”的阐述最早出现于《素问·平人气象论》云“平人之常气禀于胃。胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”。“顾护胃气”历来受到各代医家的重视，其相关理论亦是中医学理论体系中的重要内容。纵观《内经》全篇，“胃气”对于人体的重要性反复被提及，“胃气”的内涵十分广泛，其对于人体受纳腐熟水谷、升降脏腑枢机、揆度断判死生等方面均具有主要意义。“胃气”亦多泛指脾胃之气，不仅作为物质形式被理解，更多的是作为脾胃功能运作的具体表现形式。《伤寒杂病论》中张仲景着重于治病求本，审症求因，提出“四季脾旺不受邪”，将“胃气”的固护贯彻于辨证施治的始终，书中亦多次在治疗误汗、误吐、误下法造成各种变证时，强调顾护胃气的重要性，旨在祛邪而不伤正，通腑而不伤阴。仲景提出的以承气汤类方为代表的经方，在现今危重症患者的救治过程当中仍起到重要作用。唐代孙思邈则在《千金要方》中提出“神者，水谷精气也，五脏不足调于胃”，认为在五脏虚衰治疗的关键在于调理脾胃。宋代《太平惠民和剂局方》所载四君子汤、参苓白术散等方为中医顾护调补脾胃的代表。李东垣著述《脾胃论》，认为“胃气”具有扶正抗邪的作用。明清则以叶天士在《临证指南医案·不食》形成“胃易燥”“胃阴不足”等观点，“有胃气则生，无胃气则死”的明确提出，使“顾护胃气”成为不仅在当时，更是现今危重症患者施救中不可忽视的治疗原则。

2 “正虚邪盛，瘀毒阻络”是危重症患者胃肠功障碍发生发展的关键

中医学关于“胃肠功能障碍”目前尚无统一病名。MODS虽表现为多个器官功能损害或衰竭，但合并胃肠功能障碍最为常见，临床表现多以腹胀、腹痛、呕恶、腹泻等腹部症状为主，因此一般归属于中医学“腹胀”“痞满”“脏厥”等范畴。辨证方面，通过回顾文献发现目前中医临床对于危重患者胃肠功能障碍的认识亦尚未形成统一的标准［7-8］，究其缘由，多因危重患者多无法主观表述，辨证分型的主要根据来自于不同医家的临床经验。目前证型以气滞证、腑气不通证、脾胃虚弱证、气滞血瘀证等多见，其病位则多在脾胃、大小肠、肝肾。危重症胃肠功能障碍患者多因机体感染热毒或因创伤导致正气虚衰，无力推动血行，脉络失于统摄，遂致气滞血瘀、或气虚血瘀并存，而又因邪毒炽盛，内侵与瘀互结，耗气伤津，气血津液输布失司，脾胃升降失常，腑气不通，生化乏源，致使脏腑受累发而为病。因此从危重症患者胃肠功能障碍发生发展的临床特征来看，“正虚邪盛，瘀毒阻络”是其传变转化的关键。

2.1 正虚邪盛为其发病的根本 《内经》有云“正气存内，邪不可干”，而李东垣《脾胃论》中指出“脾胃内伤，百病乃生”。关于MODS的发病机制，目前相对较多的观点认为全身炎症反应综合征是促使其发生的始动因素，即人体由创伤或感染引起全身性炎症反应，体内各类促炎与抗炎症细胞因子由被激活的免疫细胞释放，而当人体对炎症反应失去调控能力，被激活释放的促炎症细胞因子造成器官组织损伤发展成为MODS。临床中MODS的发生既可是因患者体虚无力抵抗邪毒，亦可因为“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［9］，即急慢性起病引起的“大实大虚”之候。

2.2 瘀毒阻络是其进展关键 “六腑以通为用，以降为顺”“传化物而不藏”。危重症患者正气已虚，湿、热、瘀毒炽盛为标，内侵脏腑，又因机体气机壅遏，腑气不通，遂瘀毒内结，导致机体脏腑功能失调，而患者正气亏虚为本，阴阳俱损，不相顺接，本虚标实，互为因果，故传变迅速，牵连广泛。近年来，随着脓毒症和MODS研究的不断深入，作为人体最大“储菌库”和“内毒素库”的胃肠道，被认为是脓毒症和MODS的中心器官和发源地，危重症患者若发生胃肠道功能障碍往往提示预后不良［10］。

2.3 瘀毒阻络，脏腑闭塞，以决生死 《素问·六节藏象论》云“五味入口，藏于肠胃……气和相生，津液相成，神乃自生”，《中藏经》云“胃者，人之根本……多气多血之冲，乃吉生死之悠关”，《脾胃论》云“脾胃既和，谷气上升……脾胃不和，谷气下流，收藏之令行，故其人夭”。危重症患者脏腑虚衰，脾胃不调，气机升降失常，水谷精微生化乏源，津液不生；肺气失宣，肠腑受盛传化失渎，糟粕与邪毒互结内陷，脏腑壅滞闭塞，阴阳俱损，正气不复，危及生命，即叶天士所曰“有胃气则生，无胃气则死”。现代医学研究表明，机体由创伤或感染引起应激反应或继发的胃肠黏膜缺血缺氧状态及炎症反应刺激，引起肠黏膜结构受损，导致通透性增加，肠道黏膜屏障功能受损，胃肠动力减弱，肠道内细菌过度繁殖，引起内毒素、细菌移位，进而诱发SIRS、MODS，危及生命［11-12］。

3 “益气通瘀，扶正固本”是危重症患者胃肠功能障碍的主要治则

近年随着研究的不断深入，中医药对于危重症患者胃肠功能障碍的治疗取得了一定的效果。实验研究及临床观察均证实［13-19］，以大承气汤为代表的通腑攻下法，在清除肠道内的细菌/内毒素、减少肠道内毒素和细菌移位、抑制炎症细胞因子的分泌、促进胃肠道功能的恢复、减轻肠黏膜损伤、保护胃肠黏膜屏障、平衡胃液酸碱度等方面有一定疗效。可改善MODS患者胃肠功能障碍、降低MODS发生率、有效减少胃肠功能衰竭的发生的作用。而亦有研究表明，健脾益气法对于危重症患者胃肠功能障碍的防治中也可起到一定作用［20-21］。如代表方参苓白术散，在西药基础上加用可以降低胃肠功能障碍发生率，促进患者胃肠道功能的恢复，有效降低胃肠功能障碍并发症的发生率，提高患者营养支持效果，促进疾病恢复。

“正虚邪盛，瘀毒阻络”是危重症患者发生胃肠功能障碍的关键。危重症患者或因久病迁延正气已虚，或因邪毒炽盛正气不振，多以虚证或虚实夹杂证为主。脾胃作为“后天之本”“气血生化之源”，脏腑皆赖脾胃之气以生。危重症胃肠功能障碍患者多为本虚标实，瘀毒互结，气虚（滞）血瘀并存，若单以通腑攻下、泻下热结为主要治则，易犯“虚虚”之戒。邪毒炽盛，且在大剂量使用苦寒药物后胃气虚损更剧，加之患者多卧床禁食，气阴两伤而邪毒不尽，阴阳俱损不相顺接。此时以“益气通瘀，扶正固本”为则，健脾益气，使胃气得复，气机升降如常，脾胃腐熟，运化水谷，肠腑复可传化糟粕，分清泌浊；同时扶正固本，鼓邪外出，旨在“留得一分胃气，则留得一分生机”，而临床观察亦表明益气通瘀法可起到改善肠黏膜屏障功能、减轻全身炎症反应的作用［22］。

中医“胃气”思想与现代医学提出的保护和维护肠道功能，早期实施肠内营养支持、提高患者免疫的治疗理念是相一致的。研究表明［23-25］，给予早期肠内营养，对于刺激胃肠道激素的产生，维持肠黏膜完整性，防止细菌易位具有重要意义。通过保护胃肠黏膜屏障，调整肠道菌群，降低炎症因子水平，提高营养支持效果，改善患者胃肠功能障碍［26-31］。从而缩短患者胃肠功能障碍的持续时间，降低MODS的发生率及病死率，减少住院费用及住院时间，亦有提出而针药结合，对于促进患者胃肠功能恢复，肠内营养的有效实施起到积极作用［32-34］，且治疗成本相对较低，接受程度高。

4 结 语

近年来胃肠功能障碍在危重患者病情进展中的重要地位得到广泛肯定，早期防治是目前危重病学科重点研究课题之一，但由于胃肠道特殊的解剖结构及复杂的功能状态，现代医学疗效欠佳［35］。因此，近年来中医药疗法得到越来越多的关注，但仍有许多问题亟需解决。危重症胃肠功能障碍患者表现多为大实大虚之象，患者的主诉症状多不完备，需要临床医家通过望诊和切诊来收集、观察患者的相关体征，同时结合现代医学之实验室检查、影像等辅助手段，再辨证论治。另外，中医在临床证型过于繁多，术语应用不尽规范，缺乏相对统一的诊疗方案，更多是以经验治疗为主［9］。相较于承气汤类方等攻下通腑的中药复方而言，益气通瘀法在危重症治疗中起到作用机制的研究尚不完善，病理生理基础研究亦不完全明确，需要逐步深化中医药对其病因病机、治则治法、诊断与治疗的研究与探讨，以期对防治危重症患者胃肠功障碍的研究起到促进作用。

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A cadem ic Research on Intervention of Gastrointestinal Dysfunction in Critically Ill Patients w ith the M ethod of Tonifying Qi and Dredging Stasis Based on “Stomach Qi”Theory

ZHANG Yan，CHENMingqi，JIANG Jiandong，et al. First Clinical Medical School，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

This article embarked from the Chinesemedicine “stomach Qi”theory，through the understanding of the pathogenesis of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients and its occurrence and development，and put forwards that in the course of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients，“deficiency of vital energy，and stasis toxin blocking collaterals”was the key to its occurrence and development，and themethod of tonifying Qiand dredging stasis had importantmeaning in its prevention and cure.

Critical illness；Multiple organ dysfunction syndrome；Gastrointestinal function；Stomach qi；Blood stasis；Tonifying Qiand dredging stasis

文献标志码： 文章编号：1004-745X（2017）07-1200-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.022

2017-04-11）

国家中医临床研究基地开放课题资助；江苏省中医药局科技项目（JD201501）

△通信作者（电子邮箱：1967chch@163.com）