周志强 李倩倩 李海昌 温成平

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

·证治探讨·

系统性红斑狼疮慎用“附桂”临床证治探析*

周志强 李倩倩 李海昌 温成平△

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现多样、病情复杂多变且迁延反复的自身免疫性疾病。临床多使用糖皮质激素和免疫制剂治疗，但副作用和并发症较为明显。近年来，中医药在控制和稳定SLE病情以及减少西药治疗毒副作用上，取得了较为显著的效果。但疾病不同时期的证候特点各有偏侧，且中药成分复杂、药用多样、配伍原则精细，故组方遣药对于SLE的治疗具有十分重要的意义。笔者从SLE之病机本质：“毒”“瘀”“虚”出发，结合附子、肉桂的药用特点，及其在SLE治疗中的功过分析，来探讨治疗初期、中期、后期不同阶段的SLE，应慎用附子、肉桂。

系统性红斑狼疮 组方遣药 慎用 附子 肉桂

系统性红斑狼疮（SLE）是累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病，属中医学“阴阳毒”“蝴蝶斑”等范畴。从病机来看属本虚标实，肾阴亏虚为本，热毒血瘀为标。疾病进展常表现出病变脏腑及相关脏腑的阴阳虚实变化，导致五脏俱损，劳损发热，变证丛生［1］。SLE的西医治疗多以激素及免疫抑制剂为主导，但长时间或大剂量应用毒副作用大，且医从性差。中医药治疗，优势明显，毒副作用小。但解毒祛瘀滋阴法不是治疗SLE的唯一方法，临证时应根据辨证进行组方遣药，不可一法到底［2］。由于SLE初期、中期、后期的证候各有偏颇，故此应全面分析并把握SLE的证候特点，在辨证论治的同时结合现代药理知识，拓宽临床用药思路。

1 SLE的病证特点及治疗原则

1.1 病证特点 初中期以热毒、血瘀为主要表现，后期常见肾虚之象。SLE的临床表现复杂，本病初期症状为发热、皮肤红斑及关节疼痛；继而不规律出现脱发、光过敏、黏膜溃疡，四肢雷诺现象；以及SLE中后期病机进一步发展而致血管炎，所引起四肢及皮肤大量瘀点、青紫斑；血液系统异常表现，如血小板减少、白细胞和贫血等，都是SLE较常见的热毒、血瘀之征［3］。SLE所累及的内脏系统中，以肾损害即肾虚最为常见，其临床表现为畏寒肢冷、面浮肢肿、疲乏、小便不利、腰膝酸软、面白无华等。

1.2 治疗原则 本病以肾阴亏虚、血络瘀滞、热毒火毒为主，三者并存、互为因果。肾阴亏虚，血虚络阻，则邪毒易于蕴结热毒；热毒燔灼真阴，耗伤阴血，则肾虚阴亏更甚；邪毒火热搏结于血分，血脉瘀滞则为瘀血，正所谓“热更不泄，抟血为瘀”［4］。毒、瘀、虚三者相互影响，最终导致本虚标实，虚实夹杂之证。故治疗以滋阴解毒祛瘀为大法。但临床上亦可见SLE阳虚患者，故运用中医药治疗SLE时，大辛大热之药亦用之，如附子、肉桂。

2 中医学认识

2.1 中医功效特点 附子味辛，性热，有大毒。功善回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。上能温煦心阳以通经脉，中能振奋脾阳以助健运，下能补助肾阳益命门之火，是治阳虚诸证的要药。肉桂味辛甘，性大热。有补火助阳、散寒止痛、温通血脉、引火归原的功效。考《本草汇言》云“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。《本草求真》有言肉桂“大补命门相火，益阳治阴。凡沉寒痼冷……目赤肿痛，因寒因滞而得者，用此治无不效”［4］。由此可见，附子、肉桂为温阳气之品，“祛寒”之力甚强；且附子止痛、通关节功效显著。故可用于阳虚证、关节疼痛等症的治疗。

2.2 现代药理特点 从现代药理研究分析来看，附子水煎液对免疫功能有调节作用，表现为增强脾细胞功能、产生抗体［5］；此外，乌头碱能增强巨噬细胞表面Ia抗原的表达，提高其提交抗原的能力，并且能显著刺激脾淋巴细胞分泌IL-2，从而增强其免疫应答能力［6］。综上说明附子具有增强机体免疫力和良好的抗炎镇痛能力。而肉桂中桂皮醛能明显提高小鼠对热刺激的痛阈，并能显著抑制乙酸所致的小鼠扭转次数，桂皮水提取物能显著延缓热刺激痛觉反应时间；肉桂的热水提取物中分离的鞣酸样物质有明显的抗炎活性，其炎性机制主要是通过抑制NO的生成而发挥抗炎作用［7］。说明肉桂也有抗炎镇痛和增强机体免疫力的作用。所以，附子、肉桂均有改善机体免疫功能的作用。故附子、肉桂可以运用于免疫功能异常的SLE患者的治疗，但需始终顾及SLE病之本源为肾阴亏虚这一病机特点。

2.3 临床应用特点 从附子、肉桂的功效来讲，通过严谨的中医辨证是完全能用于SLE患者出现阳虚症状时的治疗；从对其药理作用的研究来看，附子肉桂均有抗炎镇痛和提高机体免疫力的能力，运用它们治疗SLE疾病过程中出现的关节炎和关节肿痛是具有针对性的。但不可见症即用，必须进过精细的辨证后谨慎用之；反之，则会使疾病恶化、复杂化。

3 附子、肉桂在SLE治疗中的功用探讨

3.1 从“毒”分析论治SLE忌用附子、肉桂 SLE发病初期，瘀毒内蕴为致病之标。《金医要略·心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒从阳化，则为阳毒；毒从阴化，则为阴毒。现代研究发现，SLE的发病与“毒”密切相关［8］。SLE中的自身抗体、免疫复合物及其产生的一系列细胞因子和炎症介质，都可看成为内生之热毒［9］。《金匮要略》将本病分为阴毒、阳毒，强调了“毒”邪为患的病理关键。毒邪为病，有外感与内生之别，属外感者多是感受温热之邪侵袭，病毒、紫外线等属此类外感病邪。而饮食劳倦、情志过极又可化火而为内生热毒，如恣食发物，或服药不当，以致阴阳气血紊乱，可蕴生热毒；劳倦过度，阴血精气耗损，脏腑功能失调，则虚火内生 ；五志过极，郁而化火，阴血耗伤，导致肝肾阴亏，血热火盛等［10］。此时患者表现为高热，面部鲜艳红斑，或有紫癜、瘀点、出血斑，严重者出现神昏谵语、唇干口渴、舌红绛、苔黄燥、脉弦滑数等症状。此期为实火之象，其中高热、面部鲜红红斑、唇干口渴、苔黄燥属热极；紫癜、瘀点、出血斑、舌红绛均为热迫血溢于脉外。故治疗时多以滋阴解毒清热药为主，如炙鳖甲、知母、青蒿、白花蛇舌草、紫草等。附子、肉桂，其性辛温燥烈，均有补火助阳之力，此时用之犹如火上浇油，故于热毒期禁用附子、肉桂。

3.2 从“瘀”分析论治SLE慎用附子、肉桂 SLE中期，热邪无以消泄，导致热毒之邪煎灼津液，津液亏虚血行受阻或血受煎熬而成瘀或由于热迫血行，离经之血而为瘀。外感六淫之邪，结于血分，郁而化毒，《医林改错·积块论》云“血受热，则煎熬成块”。《瘟疫论》曰“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”。血瘀可以因邪阻而致瘀，也可以因虚不运而致瘀，瘀既是病理产物，也是其发病病机。SLE具有明显的微循环障碍、血液流变学异常及组织病理学改变等［11］。循环免疫复合物（CIC）沉积于肾、心及皮肤等部位的毛细血管壁和基底膜，损伤血管内皮细胞，引起的血管炎是本病的基本病理改变；同时血管内皮细胞损害，促使血小板及红细胞聚集、纤维蛋白沉积，形成血栓，造成微循环障碍而更有利于CIC的沉积，这些均为中医瘀血证之微观病理改变［12］。临床证候中有诸多血瘀证的表现，如舌质青紫、舌体瘀点、瘀斑、关节疼痛，各种皮肤紫癜、瘀斑等，以及毛细血管扩张，肝脾肿大，月经异常等。遣方用药时，多以活血化瘀兼抗炎止痛药物，如全蝎、水蛭、蜈蚣、穿山甲等虫类药物及蚤休、白花蛇舌草等抗炎药为主，兼顾护中焦脾胃组方。附子，性奔窜而有毒；肉桂，温经通脉；二者合用，肉桂借助附子奔窜之力其通脉活血之力得以增强；但基于本病之本在于肾阴亏乏，临床治疗用药时需始终考虑病机本源，误用则会加重病情的发展。故此期当谨慎使用有抗炎止痛药理作用，但药性属大辛大热之附子、肉桂。

3.3 从“虚”分析论治SLE慎用附子、肉桂 SLE后期，病久则阴阳互损。本课题组在长期研究中发现SLE在活动期、慢性缓解期等大部分阶段，均以肝肾阴虚为本，以热、毒、瘀为标，滋阴解毒祛瘀法为其根本大法［13］。但临床上也不乏SLE阳虚患者，故运用中医治疗此类型病患时大辛大热之药亦用之，如附子、肉桂。然而阳虚仅是SLE病程中的一个阶段，故运用附子、肉桂时当严格掌握其适应证，其主要原因有二：一是长期使用激素类药物停减所导致的。由于中医学认为激素是助阳生热之品，作用于人体后，虽能改善某些症状，但有生热耗津之弊，久用导致肾阴虚［14］。停减激素时，肾阴封蛰日久，阴液渐亏至阴损及阳，使肾阳不振，肾之动态平衡失调，阴阳消长由肾阴虚-肾阳虚-阴阳俱虚［15］。二是久病伤阳。SLE病程较长久且易反复，日久必虚，久则脏腑亏虚，可表现为无皮损或皮损不明显，畏寒，面色白或萎黄，腰膝酸软，面部虚浮，乏力自汗、纳差，动辄气喘，舌质胖嫩或有齿痕，苔白滑，脉濡细等脾肾阳虚的症状。

4 验案举隅

杜某，女性，44岁。2016年10月初诊。患者自述于2年前开始，全身皮肤不明原因出现红色丘疹，后又四肢关节疼痛，伴有乏力严重、纳差等症。多处治疗无效，2015年初开始出现经常性发热恶寒症状，发热时体温高达39℃。后在某医院做肝功能、免疫因子、组织病检查等多项检查，确诊为SLE，并在该医院住院治疗。医院予以激素治疗，病情好转后出院。后病情反复，又多次住院。由于长期服用激素，病人出现全身浮肿、血压升高等不良反应。诊时患者面部及双手有数处淡红色丘疹，颜面及双下肢浮肿，全身多处关节疼痛，精神萎靡，舌暗红，边有齿痕，苔少，脉细软。辨证：风湿内守，酿热成毒，血脉瘀阻，脾肾虚损，阳虚水泛。治法：补肾益气，清热解毒，祛瘀通络，温阳利水。药用：淫羊藿20 g，黄芪30 g，猪苓、茯苓各10 g，紫草20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，蚤休10 g，丹参20g，鸡血藤20 g，制附片9 g，肉桂9 g，炙甘草6 g。服药1周后，诸症悉减。又以上方加减，再服用3个月，患者诸症悉除，各项实验室检查均为阴性。

按：SLE病程较长，长期服用激素、免疫抑制剂等药物，虽多能缓解症状，但不能从根本上祛除疾病。其病机多为本虚标实、虚实夹杂。急性活动期主要呈现毒热内盛、瘀热痹阻的证候特点；缓解期往往兼有肝肾阴虚，疾病绵延日久，肾阴亏损损及肾阳，最终将出现阴阳两虚。治以解毒、祛瘀、滋阴为主，疾病后期尚需兼顾温阳。SLE治疗以瘀热为关键，同时需密切把握病机发展，以达缓解病情之目的。

5 结 语

从SLE本虚标实的基本病机和临床表现的多样性来看，在临床治疗中需遵病之本源，依证之偏弊，不可过用温补之品。在治疗虚寒证时，运用附子、肉桂亦应谨遵基本病机，恪守肾阴亏虚为其根本，以免病情转化、迁延；同时，尚不可忽视SLE多兼夹热毒、血瘀，所以对于SLE的治疗更应慎重使用附子、肉桂。临床运用附桂治疗SLE时，主要有以下两个指征：一是证候为脾肾阳虚型，其主症为红斑紫暗或皮损不明显，畏寒肢冷，形体浮肿，面色白，并长期伴有腹水、胸水，腹胀纳差，舌苔薄白或腻，脉沉细或濡弱；二是长期服用激素出现不能戒断而必须减量者。故SLE治疗过程中应谨守病机，结合证型特点，谨慎运用与本病病机根本、药性相反的附子、肉桂之属，从而扩展用药思路，以提高用临床疗效。

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C linical Governance Analysis of Careful Use of Fugui on System ic Lupus Erythematosus（SLE）

ZHOUZhiqiang，LIQianqian，LIHaichang，et al. School of Basic Medical Sciences of Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

Systemic lupus erythematosus（SLE）is a complex autoimmune disease characterized by various immunological abnormalities.SLE can be treated with immunosuppressant drugs and corticosteroids.Thesemedical treatments can alleviate inflammatory reaction，but a prolonged therapy may also cause systematic side effects.In the past few years，traditional Chinesemedicine（TCM）has been proved to be effective in controlling and stabilizing SLE as well as reducing the side effects of Western medicine.However，since the manifestation of disease varies in different periods and the composition of TCM formulas is diversiform，it is important to realize the precision of prescription in different stage of SLE.Based on the pathogenesis essence of SLE，namely poison，blood stasis and virtual，and the herbal function of aconite，we discourage doctors from using aconite and cinnamon in whole stages of SLE.

Systemic lupus erythematosus；Prescription；Careful use；Fuzi；Rougui

R593.24+1

A

1004-745X（2017）07-1188-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.018

2017-03-06）

国家自然科学基金资助项目（81373633）；国家公益性行业科研专项（201507001-4）；浙江省重大科研专项计划项目（2014C03062）

△通信作者（电子邮箱：674185309@qq.com）