张红心

（沈阳医学院附属第二医院，辽宁 沈阳 110035）

早期小骨窗微创血肿清除术和微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血的临床比较

张红心

（沈阳医学院附属第二医院，辽宁 沈阳 110035）

目的 比较小骨窗微创血肿清除术和微创穿刺碎吸术治疗早期高血压脑出血的效果。方法 回顾性分析我院高血压脑出血患者89例资料，所有患者均于发病后24 h内手术，其中采用小骨窗微创清除术治疗的41例患者设为观察组，采用微创穿刺碎吸术（MPST）合并尿激酶冲洗引流的48例患者设为对照组，比较两组近期疗效和预后。结果 观察组术后1个月恢复良好率为80.49%，对照组良好率为70.83%（P＜0.05）。术后6个月，观察组生活自理率为75.61%；对照组为62.50%（P＜0.05）。观察组和对照组病死率分别为4.88%和8.33%，再出血率分别为2.43%和4.17%，（P＞0.05）。结论 早期小骨窗微创血肿清除术是高血压脑出血的有效的治疗方法。

高血压；脑出血；超早期；小骨窗血肿清除术；疗效

高血压是严重威胁人类健康的疾病之一，患病者基数较大，暴饮暴食、酗酒、情绪激动、过度劳累、口服抗凝药物及饱食后沐浴等均可能诱发脑出血[1]。高血压脑出血6个月致死率高达30%～50%，存活患者中致残率高达70%[2]，对个人而言，生活质量直线下降，对家庭和社会而言，是极大的负担，因此，探讨高血压脑出血有效的治疗方法十分必要。微创穿刺碎吸术（MPST）由于创伤小而得以广泛应用，但由于不是直视下操作，患者术后自活自理率并不理想[3]。小骨窗微创血肿清除术兼具微创和直视的优点，现将应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2015年1月到2015年12月高血压脑出血患者89例，根据手术方法分为两组，观察组41例，其中男24例，女17例，平均年龄（60.2±5.2）岁，血肿量19～39 mL，平均（23.6±6.4）mL；对照组48例，其中男28例，女20例，平均年龄（60.0±5.3）岁，出血量18～37 mL，平均（22.7±5.9）mL，入选标准：幕上血肿量30～60 mL，幕下血肿量20～50 mL，GCS≥7分，生命体征平稳；排除脑干出血，脑疝，有严重肝肾疾病患者，有血液系统疾病者。两组患者年龄、性别、出血量等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组方法：采用小骨窗微创血肿清除术。先行CT扫描准确标记血肿部位，采用气管插管全身麻醉，给予速尿、甘露醇降低颅内压后，于距离血肿最近处结合颅骨的厚薄分布选择适宜的部位纵向切开头皮约5 cm，直至到骨膜，用颅钻扩大骨窗至3 cm，十字形切开硬脑膜，用脑穿针检测血肿位置和深浅后抽吸部分液性血肿，待脑张力下降后，再切开皮质2 cm（取脑表面无血管区），沿脑穿针创道方向逐层劈开脑组织，进入血肿腔，直视下分块吸出血肿，不能直视部分用无菌生理盐水冲洗，发现活动性出血即时电凝止血，血肿大部清除，周围受压脑组织回缩，冲洗液清亮，脑搏动恢复后，置入引流管并固定于切口旁，分层缝合肌肉、头皮，引流管于24 h后拔出。同时给予止血药物，积极控制血压在160/105 mm Hg，防治上消化道出血等并发症；生命体征稳定后结合康复治疗，积极加强肢体锻炼。

1.2.2 对照组方法：CT检查确定血肿部位，设计穿刺方向和穿刺点，根据测量情况选择合适规格的YL-1型穿刺针；设立靶点于血肿外1/3与后1/3交叉处，头皮2%利多卡因麻醉，插入YL-1型穿刺针使之垂直缓慢进入血肿中心，接上侧管后用30 mL注射器向外慢慢抽吸冲洗，待抽吸量达到总出血量的70%左右，注入尿激酶（4 mL生理盐水+2万U尿激酶），夹闭引流管，2 h后开放引流，1～2次/天。术后复查CT，提示脑内血肿基本清除后拔针（一般3 d左右），术后治疗同观察组。

1.3 疗效评价：①近期疗效：术后1个月，采用GOS量表评价近期疗效[4]：分为恢复良好、轻度病残、中、重度病残、植物生存和死亡。②预后：术后6个月，采用日常生活能力量表（ADL）评价疗效[5]：Ⅰ级、Ⅱ级为生活基本自理。

1.4 统计学方法：采用SPSS 17.0软件，计量资料以表示，组间t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效：观察组术后1个月良好33例，轻残4例，中重残2例，植物生存和死亡各1例，恢复良好率为80.49%，对照组良好34例，轻残6例，中重残5例，植物生存2例，死亡1例，良好率为70.83%，观察组良好率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 预后评价：术后6个月，观察组生活自理者31例，自理率为75.61%；对照组生活自理率为62.50%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组病死率分别为4.88%和8.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 再出血发生情况比较：观察组术后发生再出血1例，发生率为2.43%；对照组再出血2例，发生率为4.17%（P＞0.05）。

3 讨 论

目前随着影像科技的发展及技术水平的提高，高血压脑出血的诊断已十分容易，CT、MRI均可明确诊断，而且可以明确出血部位、范围、脑水肿程度等。但高血压脑出血的治疗方法及手术时机尚存在争论，争论的焦点在于患者是否受益[6]。20世纪初Cushing提出脑出血后继发的脑水肿是预后的关键影响因素，其对脑组织的损害甚至超过了出血本身。但早期外科治疗优势并不明显，传统的大骨瓣开颅血肿清除术优点是术野清晰，血肿清除较彻底，可有效改善患者周围脑组织受压情况，但该术式由于创伤过大、危险性、术后恢复慢，反而增加了致残率和病死率。直到本世纪，影像学水平和外科技术的进步，外科治疗的优势才得到普遍认同，外科干预已成为脑出血治疗的主流[7]。

目前手术方式较多，主要包括大骨瓣干预血肿清除术、小骨窗干预血肿清除术、MPST及神经内镜下血肿清除术等。特别是微创手术的应用，使患者预后得到了明显的改善。而手术时间也倾向于早期进行，可减少继发的脑水肿对脑组织的损害。2010年一项多中心Meta分析认为，脑出血早期手术（24 h内）外科治疗优于内科治疗。肯定了早期手术及外科治疗的意义。本研究比较了微创穿刺碎吸术和小骨窗微创血肿清除术的效果，观察组近期疗效优于对照组。术后6个月，观察组生活自理率高于对照组，差异有统计学意义，说明小骨窗ā颅血肿清除术是治疗早期高血压脑出血的有效方法。

Fisher指出，高血压脑出血患者中大多为一次性出血，持续少量出血者较少。这就为超早期手术提供了理论支持。本研究在术后积极控制血压，术后两组再出血发生率仅为2.43%和4.17%，概率极小。小骨窗微创血肿清除术血肿的清除基本可以在直视下进行，血肿的清除比较彻底，而微创穿刺碎吸术不能直视下操作，血肿清除彻底程度不及前者，虽然联合尿激酶冲洗，但需要一定的时间，残留的血肿占位效应还是会继发一系列病理生理变化，加重脑组织损伤。而小骨窗微创血肿清除术虽然破骨而入，损伤略大于微创穿刺碎吸术，但术后患者获益更大。

综上所述，小骨窗微创血肿清除术是适合高血压脑出血的较好手术方式，但总体来讲，手术方式的选择要根据患者的出血部位、患者的意识状态及出血量等综合选择，不能一概而论。本研究纳入的病例为幕上血肿量30～60 mL，幕下血肿量20～50 mL，GCS≥7分，生命体征平稳的患者。另外，术后血压的控制和并发症的防治对于患者的预后也是至关重要的。

[1] 沈伟俊.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血效果分析[J].当代医学,2012,18(11):48-49.

[2] 胡涛,林勇,吴春平,等.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床观察[J].中外医学研究,2011,9(12):33-34.

[3] 苟志勇,袁淼,谭华,等.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2015,19(5):85-86.

[4] 程宇宏.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床疗效观察[J].医药前沿,2016,6(9):243-244.

[5] 郭尚忠.观察超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血的疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(5):55-56.

[6] 石祥飞.高血压脑出血应用超早期小骨窗微创脑出血清除术的治疗效果研究[J].医药前沿,2015,5(36):123-124.

[7] 张会利.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血的效果分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,2(18):79-80.

R544.1；R743.3+4

B

1671-8194（2017）06-0039-02