王向农

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

刘华为应用黄连温胆汤合五苓散的临床经验※

王向农

(陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

刘华为；临床经验；黄连温胆汤；五苓散

刘华为教授是陕西省名中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是国家级有突出贡献专家，国家一级主任医师，博士生导师。笔者有幸侍诊，发现他临床应用黄连温胆汤合五苓散非常广泛，现介绍如下。

温胆汤出自宋·陈言的《三因极一病证方论》，原书主治“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。其功用理气化痰、清胆和胃。《成方便读》载：“治胆虚痰扰，惊悸不眠等证。夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里，肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝哉！且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达，则痰涎易生。”胆属木，乃中正之官，决断出焉，喜温和而主升发。肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。五苓散出自《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”用于太阳病下焦蓄水证，是临床上促进膀胱气化，调节水液代谢的方剂。刘华为教授将两方合用，应用于各种肿瘤、脑梗死、高血压病、类风湿关节炎、顽固性呃逆、多发性脂肪瘤、焦虑症、高脂血症、糖尿病、狼疮性肾病、神经官能症、结肠炎、甲状腺功能亢进等，疗效甚佳。

神经官能症

患者，女，54岁，2015年10月21日初诊。刻诊：头痛头晕，全身乏力，心慌心烦，胸闷气短，易悲大哭，自觉身体游走性疼痛并伴麻木、抽动，梦多纷纭，舌淡红、苔白腻，脉沉弦滑。当地医院诊断为“癔病”，“神经官能症”。辨证：痰湿内阻，肝脾不调。处方：黄连温胆汤五苓散加九节菖蒲、生龙骨、生牡蛎。组成：黄连6 g，橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实15 g，桂枝7 g，泽泻15 g，猪苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，九节菖蒲15 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

2015年11月18日二诊：以上症状减轻或消失，现患者胸闷气短，咽痒有痰，手足拘胀，背凉，梦多易惊，舌淡红、苔薄白，脉沉滑。辨证：痰湿内阻，肝脾不调。处方：黄连温胆汤五苓散加远志、九节菖蒲。组成：黄连6 g，橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实15 g，桂枝7 g，泽泻15 g，猪苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，九节菖蒲30 g，远志10 g，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

2015年12月9日三诊：患者头痛、乏力、心慌心烦、易悲大哭、肢体疼痛麻木、抽动均消失。

多发性皮下脂肪瘤

患者，男，26岁，2015年10月14日初诊。刻诊：患者四肢、腹部皮下可触及多个圆形、光滑脂肪瘤，大小约1 cm×1 cm，体略胖，汗多，记忆力下降，轻度脂肪肝，纳眠可，二便调，舌边尖红胖、苔薄白，脉沉濡滑。辨证：痰湿内阻。处方：黄连温胆汤五苓散加干姜、荷叶。组成：黄连6 g，橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实15 g，桂枝7 g，泽泻15 g，猪苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，干姜15 g，荷叶15 g，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

2016年12月23日二诊：诸症同前，乏力，汗多，记忆下降，舌边尖红、苔薄白，脉弦滑。处方：黄连温胆汤五苓散加柴胡、白芍、皂角刺、生山楂。组成：黄连6 g，橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实15 g，桂枝7 g，泽泻15 g，猪苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，白芍15 g，皂角刺30 g，生山楂30 g，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

2016年2月3日三诊：未见新发脂肪瘤，个别瘤体较前缩小变软，食量大，乏力、记忆力较前好转，血脂高，纳眠可，二便调，舌淡红胖、苔薄白，脉弦滑。处方：黄连温胆汤五苓散加皂角刺、昆布、海藻、浮海石、白芥子、连翘、荷叶、荔枝核。组成：黄连6 g，橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳实15 g，桂枝7 g，泽泻15 g，猪苓15 g，炒白术15 g，皂角刺30 g，昆布15 g，海藻15 g，浮海石24 g，白芥子10 g，连翘15 g，荔枝核30 g，14剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

1年后随访，未见新出脂肪瘤，原皮下脂肪瘤触及不明显。

慢性粒细胞性白血病

患者，男，72岁，2015年5月6日初诊。主诉：慢性粒细胞性白血病近1年。近期感冒，发热恶寒2 d，体温37.5～39.2℃，在某医院住院治疗，现发热，精神差，食少不思，口干口苦，胸闷气喘，左胸刺痛，心下痞痛，下肢水肿，大便量少，小便不利，舌淡苔白厚。查血常规白细胞18×109/L，重度贫血，胆红素升高；肺部感染，胸腔积液，心绞痛，心力衰竭，医院连续下病危通知，患者要求中医介入治疗。辨证：水饮壅阻，气机不畅。处方：葶苈大枣泻肺汤、黄连温胆汤、五苓散加减。组成：葶苈子30 g，大枣12枚，黄连6 g,橘红15 g，姜半夏15 g，茯苓皮30 g，竹茹15 g，枳壳15 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，炒白术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，生姜15 g，椒目9 g,7剂。清水煎至400 mL，早晚各1次，温服。

2015年5月13日二诊：体温37.3℃出现过1次，左胸痛未见发作，胸闷气喘缓解，胸腔积液减少，双肺未闻及干湿啰音，下肢水肿消，患者病情稳定出院。

小结

刘华为教授认为黄连温胆汤合五苓散治脾胃、调胃肠，具有调整中焦气机升降秩序，促进胃肠功能，运转全身气机升降出入，恢复气化的作用。脾属土，五行中“土爰稼穑”，土有生化、受纳、承载的作用。脾主管中央之位，分别旺于四季之末各18天以养其他四脏。脾胃相表里，脾主运化，胃主受纳腐熟，脾胃源源不断地转输水谷精气，就像天地养育万物一样，将水谷精微输送到全身各处。脾胃为后天之本，在维持人体生命活动中具有重要作用。《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一脏取决于胆也。”表明除脾胃为土脏、化生气血外，大肠、小肠、三焦、膀胱均为人体的仓廪，能升清化气血，降浊化糟粕，名曰器，满而不能实，以降为顺，降中有升，皆通于土气。“凡十一脏取决于胆也。”有医家认为“凡土脏，取决于胆也”。亦有一定道理，饮食水谷从口入，经食道、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱，糟粕排出体外这一过程是在整个消化道完成的，消化道多为空腔脏器，传化物，满而不能实，多以通降为顺。刘华为教授认为，食道属胃，为胃之上端，大肠为胃的延伸部分，小肠为脾的延伸部分。脾升胃降，小肠升清降浊，大肠主降。肝升胆降主全身气机的升降出入，且胆内寄相火以升少阳之气，内藏精汁(胆汁)苦而主降，直接参与饮食物在胃肠的升清降浊，消化吸收，故肝主气机，胆主气化。从以上病案看出，刘华为教授临床诊疗时，非常注重中焦脾、胃、肠等“土脏”的升降顺畅，气血生化之源不枯竭，化生气血的道路不壅塞。造成壅塞的可能是有形的痰湿水饮之邪，或无形的痰湿水饮之邪。故用二陈汤健脾燥湿，通利中焦，恢复脾胃气机升降作用；枳实味苦辛微酸性温，入脾胃经，苦寒降气行痰，消积除痞；竹茹甘淡，气寒而滑，善清肺胃痰热；两者配伍以和胃降逆，消积化痰，宽中利膈，协调肝胆疏泄之能，促进中焦枢纽升降。茯苓、白术、猪苓、泽泻甘淡渗湿，使脾、胃、肠间之水从小便出，疏通三焦气化道路；桂枝温通而促使水液气化。两方合用，可化痰利湿健脾胃，调肝利胆通气机。

陕西省中医药管理局资助项目(13-LC112)

2017-05-27)