苑洪涛，张玉霄，兰凯，彭利，薛桥，卢才义

• 论著 •

磁导航指导与手控导管消融流出道室性早搏的对照研究

苑洪涛1，张玉霄1，兰凯1，彭利1，薛桥1，卢才义1

目的 比较第三代磁导航系统（MNS）指导导管消融与常规手控导管消融流出道室早的疗效与安全性。方法 选自2014年10月～2017年1月间于中国人民解放军总医院心血管内科住院经心电图及心内电生理检查，诊断为流出道室早，随机分为磁导航指导导管消融组（33例）及手控导管消融组（35例），分析比较两组患者手术疗效、安全性及其他相关临床数据。结果 两组患者基线资料无差别，磁导航组即刻成功率93.9%（31/33），手控导管组即刻成功率91.4%（32/35），两组间无显著差异（P＞0.05）。两组围术期均无严重并发症发生。两组平均手术时间分别为（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放电时间为（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放电功率为（40±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05。总X线曝光时间为（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P＜0.05。结论 应用MNS系统可安全有效的用于流出道室早的标测和消融，并可有效减少X线曝光时间，消融功率较常规方法有所增加。

磁导航；导管消融；流出道；室性早搏

室性早搏（PVC）是一种临床常见心律失常，其中起源于流出道者占较大比例，可伴或不伴有器质性心脏病，既往以药物治疗为主，疗效欠佳且有不良反应，随着电生理的发展及新的标测手段出现，对于症状明显且药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的特发性流出道室性早搏导管射频消融是一种安全高效的方法[1]，2006年ACC/AHA/ESC共同制定的《室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》[2]中将导管消融列为特发性室性心律失常药物治疗无效或不良反应难以耐受或不愿长期药物治疗患者的一线治疗。

磁导航系统（MNS）是近年来应用于临床的新型手术导航系统，其在心律失常介入治疗领域发展迅速[3-9]，磁导航系统通过计算机控制磁场变化实现消融导管远程操控，改变了既往手控操作导管模式。本研究对于流出道室早导管消融，MNS指导与手控导管消融安全性及有效性的比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自2014年10月～2017年1月间，于解放军总医院心内科收治特发流出道室早患者，病例入选标准：①频发室早，24 h动态心电图室早总数≥10 000次；②室早相关症状明显，有心悸、头晕、胸闷不适等症状，严重影响患者工作与生活，且至少经1种抗心律失常药物治疗后疗效不佳或不能耐受药物治疗者；③室早心电图符合流出道室早特征：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R波，aVR、aVL导联呈QS型。入选患者随机分为MNS指导消融组（33例）及手控导管消融组（35例），所有患者接受病史询问及入院常规检查，排除常规射频导管消融术禁忌证，并排除以下行MNS的特殊禁忌证：①植入心脏起搏器术后；②体内存在任何铁磁器件。

1.2 术前准备与标测 所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，禁食6～8 h。局部麻醉后常规穿刺右侧股静脉，将磁导航消融导管（Navistar thermocool RMT，Biosense Webster）或手控消融导管（Navistar thermocool，Biosense Webster）送入左/右室流出道，两组均为单导管标测消融，均使用CARTO 3系统进行三维电解剖标测，以点对点激动标测为主，若早搏较少则静滴异丙肾上腺素（1～4 μg/min）诱发室早，并结合起搏标测确定消融靶点[10-12]，标测到室早时最早激动部位为消融靶点。常规先标测右室流出道（RVOT），在RVOT未能标测到理想靶点者，再穿刺右股动脉行左室流出道（LVOT）标测。穿刺股动脉后给予静脉肝素50 U/kg抗凝，以后每小时补充肝素1000 U。

1.3 导管射频消融 磁导航指导导管消融流出道室早[13]，采用温控模式为主，输出功率25～50 W，温度55～65℃，若消融反应不佳（消融15 s以上室早开始减少或消失，停止消融后室早重新出现），则加大消融功率或更换为温控冷盐水灌注模式（温度43℃，盐水灌注速度17 ml/min），终点为PVC消失，观察30 min、静滴异丙肾上腺素不能诱发临床PVC。手控导管消融策略相同。

若消融靶点位于主动脉窦，消融前可经消融导管灌注口推注5 ml稀释造影剂，若能清晰显示冠状动脉开口并明确开口位置距离消融靶点5 mm以上，可进行消融。若不能清晰显示则予行冠状动脉造影，明确冠脉开口与靶点空间关系，避免消融时损伤冠状动脉。

1.4 观察指标 手术时间为开始穿刺股静脉至鞘管拔除时间，X线曝光时间为手术总曝光时间。

1.5 随访 患者术后第2 d和1月时分别行动态心电图检查，观察有无PVC复发。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料中呈正态分布者用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 磁导航消融组患者33例，其中女性16例，男性17例，平均年龄（43±13）岁，手控导管消融组35例，其中女性17例，男性18例，平均年龄（38±12）岁，两组基线资料无显著差别。

2.2 手术相关临床结果 磁导航组即刻成功率93.9%（31/33），其中1例患者靶点位于冠状动脉左主干，未予放电。手控导管组即刻成功率91.4%（32/35），两组间无显著差异（P＞0.05）。两组围术期均无严重并发症发生。随访1月磁导航组1例即刻不成功患者室早消失，考虑可能为延迟效应，其余患者无复发。两组间平均手术时间为（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放电时间为（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放电功率为（40 ±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05。总X线曝光时间为（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P ＜0.05。

3 讨论

Niobe Ⅲ磁导航心血管介入系统是由美国STEREOTAXIS公司推出的精准医疗辅助系统，由半球形磁体、推进系统、控制系统、操作系统及软件等部分组成。磁导航专用消融导管到位后，术者不需穿戴铅衣，在控制室通过电脑操作改变磁场向量，结合推进器，引导消融导管在心腔内移动，和传统的消融导管相比，磁导航专用导管在磁场力量作用下可以进行最小距离1 mm、最小转动角度1°的移动[14]，其导管定位迅速、准确，大大缩短手术时间，提高手术成功率、时效性、安全性。该系统已在各种心律失常射频消融中得到应用，并证实了其有效性与安全性[3-8]。尤其是对于室性心律失常射频消融，国外研究证实其安全性与有效性较手控操作导管消融具有更高的优越性。在我国，MNS因为系统价格昂贵未能得到广泛开展，目前国内开展MNS指导导管射频消融手术医院不到十家，应用于室性心律失常导管消融治疗的经验很少。本研究入选了特发流出道室早患者，应用MNS指导导管消融与手控导管消融进行比较，初步证明应用MNS指导导管消融治疗特发流出道室早安全、有效，且能明显减少X线曝光时间。

与传统手控操作导管相比，MNS技术优势在于以下几方面：①导管到位率高：磁导航导管头端柔软，可任意方向弯曲旋转，理论上可到达传统导管不易到达的空间位点，且磁导航系统有导管定位记忆功能，通过一键点击即可回到原标测或消融位点。②减少术者X线曝光时间及总X线曝光时间：磁导航系统实现了计算机遥控操作，术者不受X线辐射，导管头端柔软并结合CARTO 3实时三维立体定位，减少X线曝光需求，减少总曝光时间以及患者曝光时间。③安全性高：由于磁导航导管头端较软，其导致心脏破裂的机会几乎为零，保证了手术的安全性。④消融效率高：磁导航导管通过磁场力可稳定地贴靠于心肌，与手控导管相比，明显减少了呼吸及心跳的干扰，保证了导管贴靠心肌的稳定性，从而增加消融损伤面积，进一步提高了消融的效果[15]。⑤学习曲线短：该系统自动化设计使操作更为简便，既往有手控导管操作经验术者容易很快掌握操作技巧。

磁导航系统仍有不足之处：①缺乏压力反馈：过于柔软的导管可能导致导管局部贴靠的力度有所下降，相对于手控压力导管可实时监测导管头端压力相比，磁导航导管无压力监测，其最大贴靠压力为10 g，因此，为了达到传统手控压力导管消融效果，其功率输出一般需有所增加。②操作时间延长：磁导航系统磁场响应时间、导管随磁场变化时间均有延迟，导管头端可自由弯曲部分长度有限，遇到复杂结构时导管移动不够自如，均使手术时间有所延长。经过一定学习曲线积累，可有效缩短手术时间。③系统购买费用及手术费用偏高：该系统价格昂贵，手术耗材较手控导管耗材价格高，并有独立系统使用费用，增加手术成本。

总之，应用MNS联合CARTO 3标测系统可安全有效的用于流出道室早的标测和消融，并可有效减少X线曝光时间，消融功率较常规方法有所增加。

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本文编辑：田国祥

Remote magnetic navigation vs. manual navigation for catheter ablation of outflow tract prematureventricular contractions

YUAN Hong-tao*, ZHANG Yu-xiao, LAN Kai, PENG Li, XUE Qiao, LU Cai-yi.*Department of Cardiology, General hospital of PLA, Beijing, 100853, China.

LU Cai-yi, E-mail: cylu2000@126.com

Objective To investigate the efficacy and safety of mapping and ablating premature ventricular

contractions (PVCs) originated from ventricular outflow tract using remote magnetic navigation system (MNS, Niobe III, Stereotaxis) vs. manual navigation. Methods 68 consecutive patients diagnosed as outflow tract PVCs from Oct 2014 to Jan 2017 were enrolled in our study, the mean age was 43±13 years and 38±12 years in MNS group and manual group, respectively. Mapping and ablating were performed by MNS or CARTO 3 system. The operative efficacy, safety and other relevant clinical data were compared between the two groups. Results There was no significant difference between two groups according to clinic profiles. The acute success rate was 93.9% (31/33) vs. 91.4% (32/35) (P＞0.05), respectively. Total procedure time and ablation time was (125±45 min vs. 105±40 min, P＞0.05), and (270±60 s vs. 240±55 s, P＞0.05), respectively. The power was much higher in MNS group than that in manual group (40±10 W vs. 25±5 W, P＜0.05). MNS group had less fluoroscopic time than manual group (1.2 ±0.5 min vs. 3.2±1.2 min, P＜0.05). Both groups had no severe complications. Conclusion The Niobe III remote magnetic navigation system for mapping and ablation of outflow tract PVCs is effective and safe. Furthermore, it may reduce the exposure time from radiation for both patients and physicians. But higher power maybe needed.

Magnetic navigation; Catheter ablation; Outflow tract; Premature ventricular contraction

R540.46

A

1674-4055(2017)05-0566-03

北京市科委“提高心血管疾病预防和治疗水平技术”推广专项课题(HXKTLUCAIYI1002)

1100853 北京,中国人民解放军总医院心血管内科

卢才义,E-mail:cylu2000@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.14