任宏丽 刘庆宇孙文杰张亭立

上海中医药大学上海201203

中医文化

略论传统医学文献对构建现代和谐医患关系的启示*

任宏丽 刘庆宇#孙文杰张亭立

上海中医药大学上海201203

传统医学文献现代社会医患关系中医文化

医患关系，即医务工作者与患者及其亲属等之间的关系，自古以来就客观存在人们的生活之中，受到众多医家高度重视。在民国时期的一起中医药诉讼鉴定案中[1]，我们可以发现，当时政府和近代中医药学术团体也一直在为医患关系的良性发展进行着探索，对现代医患关系都有着重要意义。事实上，医生和患者的最终目标是一致的，即恢复患者的健康。为了这个最终目标，在整个就医活动中，对医生和患者都应提出相应的要求和需遵守的准则。如明代医学家龚廷贤就写过著名的《医家十要》和《病家十要》，他认为医生最重要的就是“存仁心”，亦即医德高尚；而病人最重要的就是“择明医”，即选择有水平的医生。但就现实社会来说，提及医患关系，人们更多着眼于医务人员的道德水平和职业素养，而忽略了“医患”是由医生和患者互动产生的一种特殊关系，良好医患关系的产生对医生有标准，对病人同样也有要求。传世的医学文献中，张景岳的《病家两要说》和李中梓的《不失人情论》就是从两个维度，分别对医生和患者提出了要求，对当今社会建立和谐医患关系有很好的启发作用，试述如下。

1 医生方面

上文提及的两篇文献中，作者分别举例从正反两方面探讨了医生所应具备的素质要求，歌颂了技艺精湛、品德高尚的医生，批评了不良医生的相应表现。

1.1 专业素养：在《病家两要说》中，作者开篇就提出“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病”，好的医生不能仅仅满足于治疗一般的疾病，而且要有攻克疑难杂症的决心，并用打比方的方法，医生的医疗技术譬如登高和走路，高层次和走远路的人、与低层次和走近路的人所拥有的视野和见识是不一样的，“譬之升高者，上一层有一层之见，而下一层者不得而知之；行远者，进一步有一步之闻而近一步者不得而知之”。高超的医疗技术，认真的学习态度，严谨的诊疗手段，是治疗取效的根本保证，将直接降低医患纠纷产生的可能。

同时，在另篇《不失人情论》中，作者则抨击了当时社会上存在的几种不良医生的表现，有“便佞之流”“欺诈之流”“孟浪之流”“谗妒之流”“贪幸之流”“肤浅之流”等等，如“便佞之流”就是“腹无藏墨，诡言神授；目不识丁，假托秘传”，描摹得绘声绘色，不仅令人想起前几年民间流传的一些所谓“名医”和“神医”来。而真正有水平的医生则不是这样，“然必也小大方圆全其才，仁圣工巧全其用，能会精神于相与之际，烛幽隐之于玄冥之间者”，既能够四诊合参诊疗全面，又能够心细胆大行方智圆，这样的医生才能称为“真医”，才可以担当拯救生命的重任。

1.2 良好沟通：在与患者的互动过程中，医生往往是起主导作用的一方。在诊察病人时，医生应主动与患者及其家属沟通，将治疗方案耐心详细地向他们解释，争取理解与配合，使治疗顺利推进。古人认为，万一病家昧于事理，不听劝告，好的医生应胸有成竹，不为所动，轻者可隐忍一时，用疗效来教育病家；重者则应利用医生的权威，采取断然措施排除干扰。如《医古文》文选《医案六则》中“许叔微依循次第疗伤寒”一则，作者诊视疾病，发现患者“尺以下迟而弱”不应立即发汗，予患者“建中汤加当归、黄芪令饮”，但是家属不理解，“日夜督发汗药，言几不逊”，医生一直“忍之”，“但只用建中调荣而已，至五日尺部方应。”反映了医生一方面以病人生命为先、不愿损及患者正气，另一方面在家属不理解的情况下的隐忍精神，读来生动形象，令人动容。

《灵枢·师传》篇曰：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，与之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”可见，与患者进行充分的交流，循循善诱，耐心开导，消除其错误认识，减轻诊疗阻力，对改善医患关系至关重要。

2 患者方面

从以上几篇传统医学文献中不难看出，良好的医患关系，不仅需要好的医生，也同样需要高素质的患者。作为医生应该具备高超的医疗水平和良好的医德修养，即要做“好的医生”；而作为患者，同样应该具有相应的素质，即要做“好的患者”，在《病家两要说》中把患者的这种素质表达为“忌浮言”和“任真医”，具体来说，就是要信任医生和尊重服从医生。

2.1 信任医生：在《病家两要说》里强调，“又若病家之要，虽在择医，然而择医非难也，而难于任医；任医非难也，而难于临事不惑，确有主持，而不致朱紫混淆者之为更难也”。古人认为，信任医生不容易做到，如果病家不能够完全信任医生，那么医生往往也会存戒备之心，造成的局面就是“病家既不识医，则倏赵倏钱；医家莫肯任怨，则惟芩惟梗”，延误了病情，白白浪费了最佳诊疗时机，最后受损失的还是患者本身。

李中梓在《不失人情论》中对于“旁人之情，不可不察”有着深刻的理解，他细致分析了患者周围的“旁人”，昧于医理，发表与病情“未必相符”的言论，甚至“妄肆品评”医生的医术水平。这类“旁人”的是非言论，造成医生经常要面对“或尊贵执言难抗，或密戚偏见难回”的困难局面，无法专注、独立地施行治疗[2]。对于患者而言，由于“旁人”对其施加的心理影响，造成频繁换医、试医的消极行为。另外，这些所谓的“旁人”还担当着荐医的职责，但是他们所谓的推荐更多的时候则是“有意气之私厚而荐者，有庸浅之偶效而荐者，有信其利口而荐者，有食其酬报而荐者”。古人认为，正是这些不负责任的言行，严重影响医患关系中“信任”环节的建立，甚至导致医生畏于“旁人之情”而退出治疗过程，“致怀奇之士，拂衣而去；使深危之病，坐而待亡”，贻误病机，害人害己。

这里所谓的“旁人之情”，正是提醒我们要注重病患家属朋友群体在医患关系信任链条上所产生的“蝴蝶效应”。这类群体可能本身不具有完备的医学知识，却僭越本分，对患者和医生双方都施加影响，时常阻碍了医患彼此良好互动关系的构建[2]。所以，作为病人应该具有这样的意识，不放任自己周围人群渗透到自己的诊疗空间，干扰正常医患关系的建立，在《病家两要说》里则表述为“忌浮言”，而《不失人情论》中作者则纠结的认为“但迁就既碍于病情，不迁就又碍于人情”，所以“欲令学者思之慎之，勿为陋习所中耳”。清代名医徐大椿有言，“然则为病家者当何如?在谨择名医而信任之”，“谨择名医而信任之”道出了患者群体在构建和谐医患关系中所应秉持的最基本原则——信任医生。

2.2 尊从医生：从患者自身着想，自觉尊重服从医生，有利于构建和谐的医患关系，最终受益的则是患者本身。传统医学文献《扁鹊传》中，记载了扁鹊认为六类治疗难以取效的病人，也就是后世所说的“六不治”——“骄恣不论于理”“轻身重财”“衣食不能适”“阴阳并，脏气不定”“形羸不能服药”“信巫不信医”，以上六种患者，其中四种“不通情理、爱财舍命、起居无常、尊巫卑医”的情况，归根结底都可以说是患者就诊观念的问题——思想上不重视治疗，甚至情感上抵触治疗，单凭针药之力实难纠正[3]。这些也是不尊从医生的侧面表现。

东汉末年的医家郭玉在给“尊贵人”看病时也提出了“四难”之说。郭玉认为，为“尊贵人”治病有四难：“自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”这类病人，医生往往不能尽力发挥主观能动性，所以疗效不好。另外，“尊贵人”往往刚愎自用，不听从医生的建议，也会影响治疗的效果[4]。

3 结语

有学者认为，医患关系可分为两类：一类是健康的，积极的；一类是病态的，消极的。健康的、积极的医患关系表现为：医生对病人主动热情，或治病救人不计报酬，或耐心解释、取得信任，或胸有成竹、不受干扰；病家对医生则充分信赖，全力配合，知恩图报。病态的、消极的医患关系表现为：医生不学无术、蒙骗钱财，或糊涂胆大、误人性命；病家则轻身重财、放弃治疗，或愚昧迷信，不遵医嘱[5]。

通过以上传统医学文献的解读不难看出，和谐的医患关系，呼唤医生和患者双方的共同努力。从医学发展的主流而言，传统医学工作者总是在自觉寻求医术和道德的共建，这是对人生的自我砥砺；而就患者而言，应该自觉尊重、理解、信任医生。另外，由于患者择医的主动性较为灵活，患者对医生的尊重和信任，也隐含了患者对医生技术水平和医德修养的考量。以上这些都是构建当今社会和谐医患关系的重要启示，“圣人以不失人情为戒”，切切！

[1] 任宏丽,段逸山,杨奕望.民国时期中医药诉讼鉴定案1例[J].浙江中医杂志,2013,48(1)：62-63.

[2] 张孙彪,林楠,陈玉鹏,等.中国古代医患关系中的信任问题——以“就医方”为考察对象[J].医学与哲学,2010,31(11)：38-39.

[3] 闫康,沈其霖.从古代医德文献谈医患关系[J].亚太传统医药,2016,12(21)：10-11.

[4] 潘秋平.由中医医案解读古代医患关系[J].贵阳中医学院学报,2014,36(1)：103-105.

[5] 章树林.从《名医类案》看古代的医患关系[J].中国医学伦理学,1997(2)：24-25.

上海中医药大学研究生课程建设项目加强研究生课程《中医古籍校读法》德育内涵建设的实践与探索，编号：A1-172040122；上海中医药大学名师传承工程研究项目段逸山教授学术思想及教育理论研究，编号：上中医〔2005〕科字第14号

#通讯作者：刘庆宇，E-mail：liuqingyu1234567@qq.com

2017-07-17