邱媛庞艳阳陶茂灿曹毅#

1浙江中医药大学基础医学院浙江杭州310053

2浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州310053

3浙江省中医院浙江杭州310006

试述宣肺发汗在治疗脱发中的应用*

邱媛1庞艳阳2陶茂灿3曹毅3#

1浙江中医药大学基础医学院浙江杭州310053

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肺主皮毛宣肺发汗脱发脱发，中医学称为“鬼剃头”“油风”，作为皮科疾患中的常见病、多发病，常给患者带来很大的精神压力和心理负担。宣肺气在脱发的诊疗中，发挥着举足轻重的作用，汗法作为一种宣肺气的重要方法和手段，虽见于临床诊疗中，然对于宣肺发汗在脱发诊疗中的机枢价值和深层理论依据，却鲜有报道。

1 肺主皮毛理论

1.1 肺主皮毛的理论渊源：《内经》中多处论述了肺与皮毛的关系。如《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛。”《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。”《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”《灵枢·本藏》曰：“肺应皮。”其论可归纳为肺主皮毛、肺合皮毛、肺养皮毛、肺应皮毛4种，而肺主皮毛是其总体概括。

1.2 肺与皮毛的生理病理关系：肺与皮毛在生理上相生相应。肺通过宣发作用,将精气、卫气输布至皮毛,以温养皮毛,防御外邪。如内经中《素问·经脉别论》言“肺朝百脉,输精于皮毛”。肺与皮毛在病理上亦往往相合为病，首先，皮毛肌表不固,外邪易由皮毛而入,首侵“娇脏”,如《素问·咳论》言“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也”。当肺气虚弱,不能输精与卫气达皮毛,则皮毛憔悴枯槁。如《素问·痿论》言“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄”。

1.3 皮毛由肺气的宣发所主：皮毛的润泽、温煦,玄府的开合有度,各种功能的正常发挥，均赖肺宣发肃降功能的正常。如《灵枢·决气》篇所云“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛”。

2 脱发病机

2.1 以虚为主，湿热兼之：疾病的性质无非就是两类，一是人体基本物质亏损而导致的虚证，另一类就是内外邪气破坏人体脏腑机能而造成的实证，所以治疗的两个原则，“扶正”和“祛邪”。《诸病源候论·毛发病诸候》中记载：“若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”指出若气血不足，极易引起脱发。当外感六淫加之于虚体，虚邪之中人也，肌肤失养，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛孔入，虚体无力鼓邪外出，极易生风、化湿、化热，导致脱发。鉴于肾主发和肝肾同源理论，脱发的病机也当涉及到肝肾不足。当七情内伤结于内，容易“郁”，一旦郁产生，则诸病生，如赵羽皇曰：“气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。”《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”“郁”与肺相关，故而“郁”极易导致肺气的宣发功能受损，肺之宣发功能失常不布，气血难以达到巅顶，导致脱发，如《灵枢·本神》又曰：“肺，喜乐无极则伤魄……皮革焦,毛悴色夭。”

概言之，气血不足、肝肾亏虚、湿热夹杂、内生郁滞等皆为脱发的病机。

2.2 肺气不畅，宣发失常：知外揣内，百病之所生，必先于皮毛。肺藏在上述脱发的病机中起着至为关键的一环。肺主一身之气，由于宣发、肃降是肺脏最基本的生理功能[1],气血皆通过肺气进行宣发肃降，当肺气充足，宣发肃降功能正常，气血如注，上达巅顶，则毛发华美。当外感六淫、七情内伤导致气血不足、肝肾不足、湿热上蒸，进而导致肺气的宣发功能失常时，气血难以达到巅顶，则引起皮毛发生一系列脱发变化，如《灵枢·经脉》亦云：“手太阴气绝,则皮毛焦……皮毛焦则津液去皮节,津液去皮节者则爪枯毛折,毛折者毛先死。”简言之，肺输精于皮毛，皮肤荣则毛坚。若肺气失宣，则精微物质不能布达于头，则发失所养而枯落；或肺热耗精，致皮枯而毛脱。

3 治脱发当以宣肺发汗为机枢

3.1 汗法的机枢地位：机，门限也；枢，户枢也，指事物的关键部分。汗法作为“八法”之首，通过宣发肺气，开泄腠理等作用，使得在肌表之邪随汗而解的一种治法。《素问·五常政大论》言“汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳”，充分说明肺的宣发功能与汗法的相互关系。发汗不仅是邪气外出的一条重要途径,同时可以宣通表卫的郁闭,畅达其气血,使肺气调节有序,脏腑功能自调而病愈。如张从正在《儒门事亲·凡在表者皆可汗式》中，对汗法有“疥癣痤痱，宜解表，汗以泄之，毒以熏之”［2］的记载。《外科正宗·卷一》载“所谓毒气随汗而散，最为捷径”［3］。根据《素问·阴阳应象大论》曰“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。用发汗法治疗疾病,有两方面作用：一是顺正气驱邪外出之势,以汗祛邪，取《素问·疟论》“腠理发泄…邪气与汗皆出”之意；二是将病邪消灭在肌表，达到发汗以开启毛窍,邪随汗解。故而，汗法在皮科疾病中起到宣畅气机的机枢作用。

3.2 宣肺发汗的必要性：近代医家认为，关于皮肤病的治疗,均须内治脏腑,尤以宣肺为要。如《金匮玉函要略辑义·卷三》中曰：“盖肺主气以行营卫,外合皮毛。皮毛病甚则肺气郁,当发其汗,散皮毛之邪,外气通而郁解矣。”当外邪侵袭皮毛,内传于肺而致肺气郁滞时,应予发汗法,使邪从皮毛而解,则肺气宣通而愈。结合肺主皮毛这一理论，外感六淫、七情内伤交互作用，均可导致脱发，治疗时应在采用补益气血、调补肝肾、祛除湿热邪气的基础上宣发肺气，以恢复肺的调畅气机的机枢作用，从而有助于“肺主皮毛”功能的健康运行，促进毛发再生。

具体而言，总宜使邪有出路，“药与邪对，然后可愈”。当根据疾病的属性特点来选择具体的方法，如《素问·至真要大论》篇云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”就脱发中如何恢复肺的宣发气机作用，可用温、汗的方法来达到目的，如《灵枢·经脉》云：“太阴者,行气温于皮毛者也。”所宣发的内容，根据“宣肺气”这一理论[4]，可归纳为“卫气”和“津液”等，如《素问·平人气象论》所云“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”。

4 宣肺发汗在脱发治疗中的具体应用

4.1 发汗的具体载体：因皮毛经络为外，外有病属表[5],宣肺发汗药物或方剂具有发散表邪、疏散风邪、升阳除湿、宣散郁火、逆流挽舟的作用，并可通其郁闭，和其阴阳,使其表里无一阻滞,故为汗法的主要载体形式。先贤也早已认识到发汗可宣肺，故而将具有辛温解表、辛凉解表功效的药物多归于肺经,如《疡科心得集》云“皮毛受邪,以传于肺……当以辛温药散之；或风热乘其肺……当以辛凉之药解之”。常用的汗法方剂有麻黄汤、桂枝汤、羌活胜湿汤等，常用的汗法药物有麻黄、桂枝、生姜、苏叶、荆芥、防风、白芷、辛夷、葱白、淡豆豉、杏仁、桔梗、升麻、香薷、独活、前胡、白芥子等。

4.2 宣肺发汗的辨证施治：对于脱发[6]，当在辨证论治的基础上加以宣肺发汗开通机枢，具体而言，属于肝肾不足者在治疗上常选六味地黄丸[7]加桂枝、麻黄、独活等宣发肺气；属于湿热蕴结证常以茵陈五苓散合麻黄、升麻、桑白皮宣发湿热；属于血虚风燥证多以当归饮子加独活、荆芥、防风、白癣皮等宣肺润燥；属于气血不足者当以黄芪建中汤加生姜、防风脾肺并补，如《杂病证治准绳》曰“脉弦气弱，皮毛枯槁，发脱落，黄芪建中汤主之”。

5 小结

由于在脱发早期病程中，外感六淫、七情内伤与病理产物常夹杂热证，故很多医家恐辛温之剂助热伤阴，故多畏之如虎。然而单纯采用常规清热利湿等法，临床效果并不明显，即便加大药量，对于病情亦无寸进[8]。脱发为一种病理状态，乃各种病邪阻滞凝结虚体而产生，理论上当祛邪扶正，但肺脏宣发功能失常不解除，药物则不易到达病所，邪气亦无出路，此时，若能稍加辛温透散之剂，开通肺气，通畅气机，引药达表，则可起到四两拨千斤之效。故而，在辨证论治的基础上，加入少量宣肺发汗之品促进毛窍开合，汗出得宜，以为佐使之用，则逐邪有径，往往能收到奇效。其药量虽少，却可为开路先锋，一路奇兵，直达体表，开通闭塞，解郁闭之状态，使祛邪药和补益药各就其位，各尽其用，各致其理。脱发在临床上虽然治疗不易速效，然若得其法，疾病自然消弭。故治病之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能。

[1] 李如辉.发生藏象学[M].北京：中国中医药出版社，2003：325-326.

[2] 张子和.儒门事亲[M].北京：人民卫生出版社,2005：19.[3]陈实功.外科正宗[M].北京：人民卫生出版社,2007：5.

[4] 杨哲如.古今论“肺合皮毛”及其在临床中的应用[J].辽宁中医杂志,1984(1)：12-14.

[5] 朱世隆.解表药方在临床中的应用[J].检验医学与临床,2008,5(14)：878-880.

[6] 赵洁,张宇明,荆月藜,等.中医治疗脱发的历史沿革[J].世界中西医结合杂志,2014,9(1)：8-10,19.

[7] 李竞.补肾益气养血法治疗产后脱发30例疗效观察[J].浙江中医杂志，2016,51(8)：584.

[8] 赵怀智,屠辉辉,赵咏,等.皮肤病郁证病机浅谈[J].新中医,2014,46(10)：11-13.

浙江省中医院中医学术流派传承工作室余氏外科流派工作室，编号：2016-LP-05

#通讯作者：曹毅，E-mail：caoyi1965@163.com

2017-07-04