张国梁 刘芳洁 唐蕾 郑忠国

浙江省舟山医院 浙江 舟山 316000

冯昌汉针药并施临证治验举隅*

张国梁 刘芳洁 唐蕾 郑忠国

浙江省舟山医院 浙江 舟山 316000

针药结合 冯昌汉 医案

冯昌汉主任中医师出身中医世家，是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。从事中医临床工作50余年，学验俱丰。临证以内外兼治、针药并施为特长，擅长治疗时病、肝病、胃病、小儿泄泻、小儿咳嗽及疑难杂病。现就冯老针药并施治疗小儿急症、疑难病经验举例介绍如下。

1 急性化脓性扁桃体炎

金某，女，4岁。2011年12月30日初诊。主诉：发热3天。3天前受凉后出现发热，体温高达39.6℃，自服“美林”后出汗，体温下降至37℃，次日上午体温又开始上升，来本院儿科门诊，查：T：39.3℃,咽红充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，可见黄白色脓点，两肺呼吸音清，无啰音。诊断为“急性化脓性扁桃体炎”。予抗炎、抗病毒治疗2天后仍有发热，今下午来诊。诊见：发热（T：39.1℃），咽痛，乳蛾红肿，咳嗽少痰，舌边尖红、苔净，脉弦数。外感风寒，郁火犯肺。治拟疏风散热，解郁清肺。方选：柴胡、淡豆豉各15g，黄芩、清半夏、杏仁、生石膏、绞股蓝、前胡各10g，焦山栀9g，僵蚕、蝉衣各6g，三叶青、炙甘草各3g。3剂。针：少商（双）、大椎点刺，外关（左）泻法，留针15分钟。针后测体温38.3℃离院。3天后复诊，其母诉次日即未发热，现稍有咳嗽，无咽痛。诊见：咽红，扁桃体无肿大，舌红、苔薄白，脉细。予桑菊饮3剂，愈。

按语：冯老认为急性化脓性扁桃体炎为小儿急诊，往往先求治西医，迭进抗生素，甚或激素，加上小儿稚阳之体，使外邪极易入里化热，导致郁热内甚。该患儿高热，乳蛾红肿，舌边尖红、苔薄黄，脉弦数，考虑少阳郁火犯肺。风温客热，化火循经上逆，少阳枢机不利，相火不得泄越，上犯于肺，热毒结于肺之门户，因此选仲景小柴胡汤解少阳郁热，栀子豉汤加石膏清解上焦郁热，僵蚕、蝉衣、绞股蓝、三叶青疏风清热，解毒利咽。再加点刺少商（双）、大椎，泻外关（左），起立竿见影之效。其中少商为肺经井穴，具有解表清热，通利咽喉的作用；大椎配少商增强退热作用；外关属手少阳三焦经，为八脉交会穴，维系太阳少阳二经，主治发热，喉痹，与少商、大椎相配，具有泻热解毒的功效。针药并施，见效快，疗效好。小儿皮肤稚嫩，针刺易哭闹，冯老多用点刺法取效。

2 溃疡性结肠炎

王某某，女，47岁，职工。2011年9月2日初诊。主诉：间歇性脐周疼痛，下利3年余，再发1周。3年前夏天因食用冰镇西瓜，出现左下腹痛、腹泻，日10余次，并夹有粘液脓血便，无发热，诊断为“溃疡性结肠炎”，予抗炎治疗后好转出院。曾服用美沙拉嗪片，半年后病情稳定自行停药。近1年来，每在食用冷饮或油腻食品时，均要出现腹痛、腹泻，自服黄连素片能好转。1周前受凉后再次出现腹痛、腹泻及粘液脓血便，自服黄连素片未好转，行肠镜检查提示“（乙状结肠、直肠）溃疡性结肠炎”，遂来就诊。诊见：脐周及左下腹隐痛，轻压痛，大便每天5～6次，量少色黄，夹有白色粘冻，无血便，伴有便后肛门重坠感，舌红、苔黄略厚，脉滑重按无力。证属脾胃气虚，运化失司，湿热积滞肠道。治拟清热导滞，利湿。处方：槟榔、青皮、陈皮、制大黄、炒黄柏、枳实各6g，川连5g，吴茱萸2g，木香、知母各9g，马齿苋15g，苍术10g。5剂。针灸取穴：天枢（双），上、下巨虚（双），平补平泻，人、地部得气，留针30分钟，1次。二诊：自诉诊后次日腹痛、腹泻减轻，粘冻样便消失，现无腹痛，大便1次/日。为求巩固，再来就诊。予香砂六君丸善后。半年后复查肠镜提示“慢性结肠炎”。随访1年，未再复发。

按语：溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性非特异性炎症性肠病，属于中医“久泻”“休息痢”的范畴。患者素体脾胃虚弱，或外邪侵袭，或饮食不节，或情志失调等，导致脾运不健，邪阻大肠，传导失司发为本病。冯老认为本病往往虚实夹杂，寒热错杂，缠绵难愈，且易于复发，因此可采用“急则治标，缓则治本”的原则，针对该患者湿热内蕴的病机，先予木香槟榔丸加减清化湿热，行气导滞，少佐吴茱萸助阳止泻；并针天枢，上、下巨虚调理肠胃，迅速改善症状。诸穴均属足阳明胃经，其中天枢为大肠之募穴，配大肠之下合穴上巨虚，小肠之下合穴下巨虚，具有泌清别浊，清热解毒，化湿的作用，然后再用香砂六君丸益气健脾和胃，以防复发。人部主中焦，地部主下焦，两部“得气”，并治脾胃和大小肠病。针药并施、汤丸结合、标本兼治，收到了较好的效果。

3 尿道综合征

严某某，女，37岁，职员。2011年6月27日初诊。主诉：反复尿频、尿急1年余。1年前劳累后出现发热，伴有尿频、尿急、尿痛，某医院门诊诊断为“尿路感染”，予阿莫西林等抗炎治疗后好转。此后劳累后常出现尿频、尿急，自服氧氟沙星胶囊后能缓解，曾住院治疗，诊断为“尿道综合征”。近1月来又有反复，服用多种“消炎药”无好转，查尿常规正常，遂来就诊。诊见：腰脊酸软，神疲乏力，小便频数，每半小时到1小时1次，量少，排尿前有急迫感，偶有失禁，严重影响生活，舌偏红、苔根黄，脉沉细小数。证属脾肾亏虚，气化不利。予三才封髓丹加味。处方：熟地、党参各15g，黄柏6g，砂仁3g，甘草5g，补骨脂10g，益智仁9g。7剂。针灸取穴：肾俞、阴陵泉（双），平补平泻，地部得气，留针30分钟；耳针取穴：神门(双）、肝（双）、皮质下（双），华佗磁疗贴贴敷，每穴按压1分钟，1天3次。1周后复诊，诉：治疗次日尿频、尿急明显减轻，现仅稍感腰酸、乏力，无尿频、尿急和尿失禁。上方加狗脊10g，再进7剂。半年后电话随访，诉病愈。

按语：尿道综合征是指有尿频、尿急、尿痛等症状，但膀胱和尿道检查无明显器质性病变的一组非特异性症候群，多见于已婚的中青年女性。目前病因不清，疗效不一[1]。冯老认为本病属中医“劳淋”范畴，病机大多为脾肾亏虚，其原因一则为久淋不愈，耗伤正气；二则为过用寒凉（抗生素），伤及脾肾。本患者是由于湿热未清，热郁伤阴，湿遏阳气，导致脾肾两虚，膀胱气化不利。方中党参补脾益气；熟地补肾滋阴；黄柏坚阴泄火燥湿；砂仁行滞醒脾；甘草既助党参补中益气，又缓黄柏苦燥之弊；佐补骨脂、益智仁温补脾肾、助膀胱气化，与封髓丹合用有平调阴阳之妙。针肾俞、阴陵泉补肾健脾，通利水道。地部得气主治病位在下焦。压耳穴神门、肝、皮质下调畅气机。针药并用，标本兼顾，效如桴鼓。

4 慢性荨麻疹

虞某某，男，24岁，职员。2011年5月30日初诊。主诉：反复腹部疼痛3月余，加重1天。3个月前因食用“马鲛鱼”出现全身皮肤红色皮疹，伴有腹部疼痛，呕吐1次，无腹泻，用抗过敏治疗后（具体用药不详），第2天皮疹消退，腹痛好转，此后腹痛时轻时重反复发作，并伴有少量皮疹，间断服用抗过敏药物，曾在某医院皮肤科诊治，诊断为“慢性荨麻疹”，考虑“过敏性腹痛”，予地塞米松针治疗3天后缓解。1天前腹痛再次加重，今就治中医。刻下诊见：仍有腹痛，以中上腹部为主，时呈绞痛状，伴有胸闷，胸前可见散在淡红色风团，稍感瘙痒，大便不成形，舌黯淡、苔薄白微润，脉弦数。证属痰瘀夹风。仿半夏厚朴汤合当归芍药散意出入。处方：制半夏、乌梅、苏叶、生姜各9g，当归12g，紫草、苏梗、苍术各10g，蚕砂（包）30g，甘草、赤芍各15g，大枣20g。7剂。耳穴取穴：风溪（双）、肝（双）、肺（双）、肾上腺（双）、神门（双）、皮质下（双），华佗磁疗贴贴敷，每穴按压1分钟，1天3次。1周后复诊，诉近3天未出现腹痛，睡眠也较前好转，大便成形，每天1次。查：舌淡红、苔薄白，脉细弦。效不更方，上方7剂善后。3月后电话随访，告知腹痛、皮疹未再发生。

按语：冯老认为该例慢性荨麻疹以肠胃表现为主，结合病史和舌脉，因食入鱼类，禀赋不耐，内生痰湿，损伤脾胃，与风邪相合，郁久成瘀，而成痰瘀夹风之证。方中制半夏、苍术、苏梗、大枣、甘草健脾和胃，化痰理气；苏叶、生姜解鱼蟹毒；赤芍、当归调和气血止腹痛；乌梅，《本草纲目》谓其能“解鱼蟹毒”，现代药理研究认为其有抗过敏作用；紫草能凉血活血，解毒透疹；蚕砂祛风止痒化浊；重用甘草尚因其有类皮质激素样作用[2]，能抗炎、抗过敏。诸药合用，共奏调和脾胃、化痰祛瘀、祛风止痒之功。耳穴贴敷诸穴有镇静、抗过敏和止痒作用。

冯老临证常告诫我们：针灸、汤药各有所长，泻实补虚各有所重，有时守药不应，配合针灸有出其不意的疗效。唐代著名医家孙思邈说：“知针知药，固是良医。”“汤药攻其内，针灸攻其外。”因此，受其影响，冯老曾说过“不懂针灸，只能算半个中医”，针灸“不可不知，不可不用”。内服配合耳穴贴敷，简、便、廉、验，也为冯老常用方法。总之，针药并施是冯老临证特色之一，值得我们学习和推广。

[1]刘霞，宋武.女性尿道综合征的诊疗进展[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：77-80.

[2]刘彬，齐云.甘草酸及甘草次酸的药理学研究进展[J].国外医药(植物药分册)，2006，21(3)：100-104.

2017-03-30

浙江省中医药科技计划舟山专项冯昌汉临证经验、学术思想整理传承研究，编号：2014ZSZX09