徐道芬 胡欣欣

浙江省温州市中医院 浙江 温州 325000

马大正治疗母儿ABO血型不合临证经验*

徐道芬 胡欣欣

浙江省温州市中医院 浙江 温州 325000

文章介绍马大正治疗母儿ABO血型不合的临证经验，马氏认为“湿、热、瘀”为本病的致病关键，临床上采用辨病和辨证相结合，分期论治，传统中药功效与现代药理研究相结合的方法，以清利湿热、活血化瘀、凉血安胎为主。孕前期祛除余邪，自创ACA1号方；孕早期健脾补肾安胎为主，以寿胎丸加减；孕中晚期清利湿热、活血化瘀为主，自创ACA2号方，灵活应用于临床疗效甚好。

母儿ABO血型不合 中医药疗法 名医经验 马大正

1 “湿、热、瘀”为致病关键

马大正主任中医师系第三、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作30余载，对妇科疑难杂症的诊治积累了丰富经验。母儿ABO血型不合主要是指孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同种免疫性疾病，发生在O型血的孕妇与A型、B型或AB型的配偶情况下，西医学认为，血型免疫抗体通过胎盘与胎儿红细胞结合，引起的胎儿红细胞凝集破坏而产生的溶血症，导致流产、死胎、新生儿黄疸等[1-2]，ABO血型不合溶血病是新生儿高胆红素血症常见的病因[3]。

中医学对此病没有确切的病名记载，可归属于“胎动不安”“胎漏”“堕胎”“小产”“滑胎”“胎黄”“胎疸”等范畴。马大正主任认为“湿、热、瘀”为本病的致病关键，临床上采用辨病和辨证相结合，分期论治，传统中药功效与现代药理研究相结合的方法，以清利湿热、活血化瘀、凉血安胎为主。孕前期祛除余邪，自创ACA1号方；孕早期健脾补肾安胎，佐清热利湿、活血养胎，以寿胎丸加减；孕中晚期清利湿热、活血化瘀为主，辅以补肾健脾，自创ACA2号方，临床疗效甚好。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，将其临证经验总结如下。

母儿ABO血型不合引起自然流产的病理特征为免疫反应，血型免疫抗体通过胎盘与胎儿红细胞结合，胎儿红细胞凝集破坏，胎盘血栓形成，微循环障碍，胎儿溶血致新生儿黄疸。隋代巢元方的《诸病源候论》中就有“胎黄候”的记载：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄。”“胎间水气，子满体肿者，皆由脾胃虚弱……而夹以妊娠故也。”马老结合中西医病理特征分析本病的中医病因关键为“湿、热、瘀”。母体素体偏湿热，湿热之邪传于胚胎，形成胎毒，热郁湿阻，气滞血瘀，湿热瘀相搏结于胞胎，损伤冲任，影响胞胎生长发育，发为“胎动不安、胎漏、滑胎、墮胎、小产、死胎、新生儿黄疸”。

2 辨病和辨证相结合、中药功效与现代药理相结合，自创孕前ACA1号方和孕后ACA2号方

马主任认为母儿AB0血型不合患者一般妊娠期无显著的临床症状，但依据患者病史结合实验室检查，根据本病病理特点，采用辨病和辨证相结合、中药功效与现代药理研究相结合的方法，以清利湿热、活血化瘀、凉血安胎为主，自创孕前ACA1号方（丹参、益母草、莪术、丹皮、赤芍、炒栀子、苎麻根、茯苓、山药、土茯苓、生地）和孕后ACA2号方（茵陈、炒栀子、制大黄、炒黄芩、益母草、赤芍、苎麻根、土茯苓、山药、白术、桑寄生、菟丝子）。ACA1号方中丹参、益母草为君药，丹参凉血散瘀，益母草活血调经，利尿消肿，清热解毒，两者共同为君，益母草善治妇人胎产诸证，被誉为“妇科圣药”，但很少用药妊娠期，马主任因《本草崇原》中称益母草“清热而解毒，凉血以安胎”，近年来用于预防、治疗自然流产；莪术、丹皮、赤芍为臣药，活血凉血散瘀；佐以生地、炒栀子清热凉血，茯苓、山药健脾利湿，苎麻根凉血安胎。全方药简力专，大量活血凉血散瘀清热药物祛除余邪，同时保护脾胃调冲任。

ACA2号方中茵陈为君药，清热利湿，利胆退黄，《神农本草经》中谓其能除“热结黄疸”，将茵陈列为上品。炒栀子清泄三焦湿热，并可退黄为臣，佐以制大黄、炒黄芩，大黄酒制为佳，可通便、导湿热外出，亦可下瘀血，清瘀热，三药组成茵陈蒿汤，为清热利湿退黄之首选方，使湿热之邪从二便而出，湿去热除，黄芩治“诸热黄疸”历史悠久，又被朱丹溪誉为“安胎圣药”，既清热利湿退黄又止血安胎，土茯苓加强清热燥湿之力，赤芍、丹参凉血散瘀，益母草活血清热，山药、白术健脾利湿，脾运则湿自消，并能资生化之源，以养胎安胎，且可防止清热利湿药苦寒损伤脾胃，菟丝子、桑寄生补肾安胎，苎麻根凉血安胎，临床灵活应用，达到治病安胎并举，每每取得良效。

3 分期论治

3.1 孕前期祛除余邪，调理冲任：母儿ABO血型不合患者往往存在自然流产病史，孕妇由于前次妊娠，体内会存留免疫抗体，若实验室指标仍偏高又无明显临床表现时，马主任采用ACA1号方予以先降低体内抗体再准备孕育，减少流产风险。倘若患者孕前实验室指标正常者，需考虑其反复的不良妊娠损伤胞宫、冲任，还累及到肾，马主任辨证施药以调补冲任助孕为主。倘若患者孕前余邪留存，冲任亦损，应祛除余邪，调理冲任，使得余邪得除，任通冲盛，为下次成功孕育奠定基础。

3.2 孕早期健脾补肾安胎，佐清热利湿、活血养胎：母儿ABO血型不合在孕早期胎儿发育尚未成熟时，易发生胎漏、胎动不安，或胎萎不长，甚至胎堕。马主任认为肾主生殖，为先天之本，脾为后天之本，气血之源，此期脾肾虚亏，冲任虚损，胎元不固，邪气侵扰，以本虚为主，兼湿热瘀邪为患。因此，孕早期施以健脾补肾、营养胎元，佐以清利湿热、活血化瘀之法，力求气血充盛，胎儿强壮，抵抗力增强，湿热瘀邪难以为患。马主任认为，早期活血化瘀的应用，不仅不会损伤胚胎，反而可以改善胎盘、胚胎血液循环，促进胚胎发育，恰合于中医学“有故无殒”的观点。因此，马主任对于此类病人常常将益母草、丹参等作为保胎的常用药物。益母草可通过减少血液有形成分的聚集和降低血黏度，预防和抑制微小血管血栓形成[4]，丹参活血养血行气，使瘀去血行，现代药理研究提示，可改善血液流变性，抑制凝血，激活纤溶，抑制血小板聚集和抗血栓形成，稳定红细胞膜、抗菌、消炎并有中枢镇静作用，且对IgG有抑制作用[5]，马主任认为此类活血药物在孕期使用可改善胎盘微循环，可预防、治疗自然流产。

3.3 孕中晚期清利湿热、活血化瘀为主，辅以补肾健脾：随着孕周的增加，血清抗体水平有逐渐增长的趋势，血清中IgG抗体效价水平过高，特别是抗体效价高于1∶256时，发生流产、死胎、胎儿或新生儿溶血症甚至新生儿早发性黄疸、重症黄疸的危险明显增加。马主任认为此期湿、热、瘀邪侵犯胞宫，邪实为主，予以清利湿热、活血祛瘀、凉血安胎为主，主要以ACA2号方为主加减，其中茵陈10～20g，益母草15～30g，大便结者予以制大黄3～9g，依孕妇大便通畅情况加减，马主任对孕妇大便通畅情况非常重视，大便应每日1～2次，保持通畅，使湿、热、瘀邪从大便而走。大量药理临床研究证明茵陈、黄芩、大黄、甘草均有较强的抑制抗体产生的作用,并含有类血型物质，可中和抗体，减低效价[6]。

另外，嘱患者注意饮食调摄，依据黄疸的饮食宜忌，须忌食辛辣肥厚滋腻食物，早孕期宜清淡饮食，中期妊娠适当增加高蛋白食物，也只限于鲜活河鱼、瘦肉、鸭蛋等，多食新鲜水果和蔬菜。

4 医案举例

南某，女，30岁。2014年12月2日初诊。生育史：0-0-1-0，2014年1月份孕6月发现死胎行引产术1次，末次月经：2014年11月25日。本人血型O型，丈夫血型B型，就诊时检查发现血清IgG抗B效价1:256，主诉无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉细。诊断为母儿ABO血型不合。治法：活血化瘀，清热凉血。选ACA1号方（丹参、莪术、丹皮、赤芍、茯苓、炒栀子各10g，苎麻根20g，益母草、山药、土茯苓、生地各15g），随症加减，连服2月。2015年2月7日证实妊娠，监测IgG抗B效价1:64，治法：健脾补肾固胎。予以寿胎丸加减，同时监测血清绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、IgG抗B效价及B超。孕11周时查血清IgG抗B效价1:128，患者无明显不适症状，开始治以清利湿热、活血化瘀、凉血安胎，方选ACA2号方（绵茵陈、焦栀子、土茯苓、赤芍各10g，益母草、炒山药、桑寄生、菟丝子各15g，炒白术、苎麻根各20g，炒黄芩6g，制大黄3g），随症加减，每4周监测肝功能无殊，每4周查血清IgG抗B效价1:64～1:256，共进147剂。患者于2015年9月20日因臀位剖宫产一女婴，重3.5kg，无新生儿病理性黄疸出现。

[1]李笑天.母儿血型不合的类型及其特点[J].屮国实用妇科和产科杂志,2001,17(10)：577.

[2]张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2003：263-268.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2005：689.

[4]袁忠治,李继云,王琰.中药益母草预防和抑制微小血管血栓形成的作用[J].深圳中西医结合杂志，2003，13（3）：148-150.

[5]付辛芳,刘晓红.丹参的药理作用与临床应用研究进展[J].中国药业,2006,15(1)：76-77.

[6]陆金霞,邓娟.祛瘀利湿消黄汤治疗ABO母婴血型不合31例疗效观察[J].浙江中医杂志,2014,49(1)：40.

2017-02-20

全国名老中医药专家传承工作室建设项目马大正名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教发〔2012〕149号；温州市科技计划项目ACA2号方防治母儿ABO血型不合的临床研究，编号：Y20140339