李秋慧 陆瑶瑶 张杰（指导）

安徽中医药大学 安徽 合肥 230038

张杰治疗慢性肝炎经验拾萃*

李秋慧 陆瑶瑶 张杰（指导）

安徽中医药大学 安徽 合肥 230038

张杰 慢性肝炎 名医经验

慢性肝炎指由不同病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症。随后发生肝纤维化，最终可发展为肝硬化甚至肝癌，为常见临床疑难病。张杰主任医师系第三、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医教学和临床近50年，尤善将经方和时方结合使用治内科杂病，在治疗消化系统的疾病上有很深的造诣。笔者有幸跟诊张师左右，深受教诲，现就张师对慢性肝炎的中医病机认识和治疗用药特色等方面进行归纳整理。

1 病因病机

虽然中医学没有“慢性肝炎”的病名，但根据其临床表现及发病特点，可将其归属于“黄疸”“胁痛”“鼓胀”等范畴。张仲景在《伤寒论》云：“瘀热在里，身必发黄。”《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行”“谷疸之为病……久久发黄。”巢元方在《诸病源候论》中云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”程国彭在《医学心悟》指出：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”古人经验重视脾胃理论，认为湿热久羁于脾胃是其主要病机。随着临床认识的不断加深，肝胆气血瘀滞熏蒸亦可致黄[1]。慢性肝炎的病位主要在肝脾。起始阶段湿热疫毒结于肝脾，以致肝失疏泄，脾失健运而致病。随着病情的进展，则易从肝胆湿热、疫毒内积发展到邪正相争、正气渐耗的阶段。后期病情经常反复，导致气机壅滞，瘀毒内结，肝络受损，病邪深入血分，最终导致脾肾阳虚、肝肾阴虚而发为本病。现代医学认为慢性肝炎主要病因是感染肝炎病毒，病毒的持续复制和机体免疫功能失调导致慢性肝炎。张师根据前人观点并结合自己的临床经验，提出慢性肝炎的主要病机为湿热毒邪残留未尽，肝郁脾虚气血亏虚。即湿热毒邪久羁于血分，伤及肝胆，损及脾肾，导致湿热蕴结，气血瘀滞，肝脾失调，肝郁脾虚，肝肾不足以及气血亏虚等证。

2 分型论治

2.1 肝胆湿热证：肝胆失于疏泄，胆汁不循肠道侵入血脉，肝气横逆犯脾胃。临床诊见身黄目黄，恶心纳呆，口苦口渴，腹胀便溏，舌红、苔黄腻，脉濡数。选方加味茵陈蒿小柴胡汤清利湿热，理气止痛。茵陈蒿汤治疗湿热并重之黄疸，小柴胡汤治疗半表半里之表征。拟方：柴胡、炒黄芩、炙甘草、炒栀子各10g，清半夏8g，丹参15g，生薏苡仁20g，茵陈30g，制大黄6g，大枣3枚[2]。全方有清热利湿、理气止痛之功。

2.2 气郁血瘀证：吴鞠通指出“肝郁久则血瘀，瘀者必通络”。肝失条达，气机郁滞，气滞日久，血行不畅，阻滞经络，而现“久病必瘀”之症。临床诊见胁肋串痛，脘腹胀闷不适，甚则出现癥瘕积聚，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉弦涩。选方柴胡疏肝散合膈下逐瘀汤加味疏肝理气，活血化瘀。肝络瘀阻，右胁部痞硬，腹壁静脉怒张，舌紫有瘀斑者，张师常加入益母草、泽兰、桃仁、川牛膝等。气滞血瘀轻者可加用焦大黄、丹参、赤芍等活血祛瘀药，重者用莪术、制鳖甲、炮甲片、水蛭等破血逐瘀药。

2.3 毒邪蕴结证：尤在泾《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪有“内生之邪所化”或“外邪引生内毒”，邪气亢盛剧烈或蕴结日久可化为毒，而张师所述“毒”主要指内生之毒。临床张师多用加味清瘟败毒饮解毒以祛邪，茵陈、炒栀子、白花蛇舌草、垂盆草、田基黄等疏肝利胆，清热利湿，解毒保肝。同时，茵陈、炒栀子、焦大黄、垂盆草等入肝和（或）胆经以加强药物作用的针对性。

2.4 肝郁脾虚证：《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；若肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免。”慢性肝炎日久，肝气郁滞，伤及脾胃致脾失健运，气血生化无源。临床诊见胁肋胀满，面色萎黄，心悸，气短乏力，便溏泄泻，舌淡、苔薄，脉濡细。治疗以疏肝理脾，行气活血为主，张师临床多以逍遥散加减达到“疏其气血，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》）的状态。脾虚气滞，腹胀纳呆便溏者，可加入川朴、炒苍术、槟榔、广木香等以行气导滞。

2.5 肝肾阴虚证：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏耗，机体失于濡养。临床诊见胁肋隐痛，口干舌燥，心中烦热，舌红少津，脉细弱或虚弦。张师在临床多用一贯煎加减（枸杞子、麦门冬、北沙参、当归、白芍、生地黄、五味子）以滋补肝肾，养血柔肝。症并见腹水，舌红口干，青筋显露，身形消瘦者，张师提出应当治以育阴利水，所处方药中可加入西洋参、猪苓、阿胶、益母草、车前子等。

2.6 脾肾阳虚证：肝炎日久，脾肾两虚，蒸化水液无权，不能温运，湿邪流连不去，水湿内聚。临床诊见畏寒肢冷，体胖，面色晦黄无泽，肢体倦怠乏力，腹胀腹痛，舌体胖而淡，脉沉细滑，治宜健脾益肾，补气渗湿。因肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾强健，其病易复。方宜金匮肾气丸加减，张师临床多加入党参、炒白术、广木香、当归、白芍等药健脾理气和血。

3 用药特色

3.1 肝脾同调，防止传变：《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”慢性肝炎常见食少、纳呆、腹胀、泛恶等湿滞中焦、脾胃失调的症状，因此张师提出治疗慢性肝炎宜清热解毒，疏肝和胃养阴，行气活血化瘀。肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾同源，精血易耗，肝气横逆，易犯脾胃，常用党参、白术、茯苓、薏苡仁等药性平和之品健脾利湿，防止中焦传变，同时健脾胃以固化源，扶正祛邪，以不内遏湿邪为原则[3]，并用当归、生地、白芍、枸杞子等滋养肝血，使肝脾同调，达到中焦健运的目的。临床治疗中不可过用误用苦寒药损伤脾胃。盖肝脾作为一个矛盾的整体在辨治的过程中，要互相顾及，调和肝脾，其病可治。

3.2 衷中参西，融会新知：在中医理论体系的指导下，继承传统理论的同时结合现代研究成果进行创新。治疗慢性肝炎，张师在仲景茵陈蒿汤的基础上，加入保肝降酶的药物。如血清胆红素的水平较高可加虎杖、郁金各15g，赤芍30g；当血清HBV-DNA水平较高时可加知母、连翘各15g，板蓝根30g；偏于气阴两虚者加入五味子粉（冲服）15g等。其在一定程度上避免中药西化的矛盾，也提高用药的科学性及准确性。而在现在的临床研究中，丹参可改善肝脏微循环，促进肝细胞再生和修复，从而改善临床症状，降低肝纤维化程度。大黄、赤芍中蒽醌衍生物具对多种细菌不同程度的抑制作用；大黄、栀子、虎杖等可抑制促炎症细胞因子的表达、产生和释放，还可恢复胃肠道动力和吸收功能，减轻及避免内毒素血症。张师在治疗迁延性肝炎时，提出用药一要慎用苦寒；二要慎用香燥；三要慎用破气。盖苦寒化燥与香燥相合，更伤肝肾之阴，而破气药更伤气血，阴血愈亏，正虚邪恋，病情缠绵。

4 医案举隅

李某，男，36岁。2015年10月4日初诊：患者原罹乙肝20年。刻下表面抗原及乙肝核心抗体阳性，谷丙转氨酶（ALT）：54.3U/L，谷草转氨酶（AST）：48U/L，诊见胃脘隐痛，口干，苔薄白，脉弦，伴乏力神疲。病机为湿热内阻，肝气郁滞。治宜养阴滋阴，化湿降酶。处方：川楝子、柴胡、黄芩、焦大黄、郁金、焦白术、姜半夏各10g，太子参、茯苓各15g，生地、麦冬、北沙参各20g，炒白芍、枸杞子、垂盆草各30g，炒川连6g，炒吴萸2g。14剂。二诊：患者服药后症状减轻，疲劳好转，前方效著，原方继服14剂。三诊：药中病机，胃痛已止，患者自述疲劳好转，原方巩固14剂（复查肝功能，各项指标已转为阴性）。随访至今未发。

按：此为乙肝病毒久郁血分，伤及肝体，脾运受碍，湿蕴中焦，肝胆失于疏泄而致。肝郁日久化热，耗伤肝阴不能濡养肝络，故胃脘隐痛，脉弦，神疲乏力。治疗予以滋阴疏肝，清热除湿，降酶保肝。一贯煎加郁金、炒白芍养阴疏肝理气；茵陈蒿汤合小柴胡汤清热利湿，理气止痛；方中加入太子参、茯苓、焦白术健脾益气；吴茱萸、黄连取左金丸之意，疏泄肝胃气机[4]，以治疗胃脘痛；加入垂盆草以保肝。诸药合用，共奏清化湿热、疏肝健脾、解毒降酶之功。

5 结语

慢性肝炎病情缠绵，病症复杂，盖湿热毒邪残留未尽，肝郁脾虚气血亏虚。虚、毒、瘀三者既可单独致病，又能合而为病，日久正虚邪恋。张师辨证与辨病结合，临床症状结合病理变化，随症化裁，酌情加入有针对性的药物，不拘一格，疗效颇佳。在治疗显效后，张师常以原方为主并适当加减长期服用，以达到“有方有守”。持之以恒是治疗慢性肝炎的关键。整理归纳张师治疗慢性肝炎经验，总结其治疗特色对提高临床水平具有一定的指导作用。

[1]夏月根，孙靖峰.慢性肝炎辨治五法[J].浙江中医杂志，2009，44(9)：630-631.

[2]张杰，黄震，张晓军，等.杏林跬步·张杰临证医案经验集[M].上海：上海科学技术出版社，2015：10-11.

[3]吕明安.张杰治疗消化系统疾病经验[J].山东中医杂志，2004，23（1）：52-54.

[4]陈永灿.简易名方临证备要[M].北京：人民卫生出版社，2016：543.

2016-07-19

全国名老中医药专家传承工作室建设项目张杰名老中医药专家传承工作室，编号：国中医药人教发〔2012〕149号