张谈

浙江省慈溪市中医医院浙江慈溪315300

医案医话

连建伟临证验案撷菁

张谈

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连建伟 便秘 盗汗 痤疮 太阳少阳并病 医案

连建伟教授医术精湛，治学严谨，并且非常重视医案记录。笔者有幸从师侍诊左右，连老师诊案上放着他亲自记录的病案资料，甚至连40余年前的病历也都记录在案，保存如初。现选四则医案，介绍如下。

1 便秘案

毛某，女，44岁，杭州人。2014年1月26日初诊：脉缓，舌苔薄白，食少，畏寒，大便干。辨证属气血亏虚，拟十全大补汤法。处方：党参、生黄芪各20g，炒白术、茯苓各12g，炙甘草5g，陈皮6g，当归、赤芍各10g，川芎、肉桂各3g，生地、大枣各15g。14剂。2月9日二诊：诸症好转，脉缓，舌苔薄白，再守方出入。上方党参改为30g，炙甘草改为6g，生黄芪改为30g，当归改为15g。14剂。2月23日三诊：精神好转，大便已不干，脉缓，舌苔薄白，守方再进7剂，巩固疗效。

按：患者表现出气血亏虚之证，气虚则推动大肠无力，血虚则肠道失于濡养，则大便干。治用十全大补汤，方中用八珍汤补气养血，黄芪甘温益气，肉桂辛热鼓舞气血生长，加陈皮理气健脾，大枣补气养血，共奏甘温益气、补血通便之效。方中黄芪生用遵张锡纯“黄芪生用补中有宣通之功，重用则力专而善走，有升陷之力”之义。连师常云“治慢性病要有方有守”，患者习惯性便秘，非一朝一夕可愈，缓缓图治，方获良效。

2 盗汗案

朱某，男，10岁，嘉兴人。2014年2月7日初诊：诊得右关虚大，舌红、苔薄，有自汗盗汗。证属气虚卫表不固，治拟补气敛阴。处方：太子参、生黄芪、糯稻根、大枣各15g，炒白术、当归各6g，炙甘草、升麻各5g，陈皮、柴胡各3g。21剂。3月2日二诊：盗汗已不出，仍有白昼自汗，右关虚大，左关小弦，舌苔薄白。上方加炒白芍、茯苓各10g。再服21剂。汗出明显缓解。

按：连师应用补中益气汤以右关虚大，重按无力为诊脉要点。清代徐灵胎《脉诀启悟注释》中云：“东垣有云：‘气口脉大而虚者，为内伤于气’……可知虚脉多为脾家气分之病，大则气虚不敛之故。”本案连师在补中益气汤中加糯稻根、大枣敛汗养血。二诊脉左关小弦，兼血虚肝郁，故加白芍、茯苓（含逍遥散意）以巩固之。

3 痤疮案

俞某，女，24岁，临安人。2014年2月14日初诊：面部发痘瘙痒，经行有瘀块，左关弦，右关实，舌苔腻、尖有瘀点。证属肝热血瘀，热毒内盛。拟温清饮法。处方：当归、黑山栀、黄芩各10g，赤芍、连翘各15g，川芎、川柏各6g，生地、银花各20g，川连、生甘草各5g。7剂。2月28日二诊：面部发痘已好转，左关弦，右关实，舌尖红、苔薄腻，前方加丹参15g。再服7剂。

按：温清饮出自明代龚廷贤所著《万病回春》，又名解毒四物汤，是四物汤与黄连解毒汤的复方，具有养血清火、调营解毒之功。本案患者素有经行有瘀块，且左关小弦，右关实，舌苔腻、尖有瘀点，其病机当为血瘀肝热，冲任失调，脾胃热毒内蕴，故而选用温清饮合银花甘草汤加味，以调冲任血分，清脾胃热毒。二诊面部发痘好转，舌尖红，加丹参凉血清热，诸症好转。

4 太阳少阳并病案

王某，女，52岁，嘉兴人。2015年1月26日初诊：半月来外感咳嗽，现胸闷咳嗽，畏寒，汗出，左关弦，舌苔薄腻。诊为太阳少阳并病，拟柴胡桂枝汤法。处方：柴胡、制半夏各12g，黄芩、炒白芍、杏仁各10g，党参、大枣、茯苓各15g，桂枝、川朴、化橘红各6g，炙甘草5g。14剂。2月9日二诊：胸闷咳嗽汗出均瘥，然有口苦，泛恶欲吐，脘胀，左关小弦，右关大，舌苔白腻。治拟柴平汤法。处方：柴胡、黄芩各10g，制半夏12g，党参、大枣、制苍术、茯苓各15g，炙甘草5g，制川朴、陈皮各6g。14剂。药后病愈。

按：张景岳云：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻清……邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解……皆治表之法也。”患者太阳中风未罢，邪又入于少阳，证属枢机不利，营卫不和，兼夹痰阻气机，肺气上逆。治宜调达枢机，解肌发表，降气镇咳，故以柴胡桂枝汤调达上下，和畅气机，合以桂枝加厚朴杏子汤、二陈汤降气镇咳。二诊外感已解，然口苦，泛恶欲吐，脘胀，证属湿浊中阻，肝胃失和，治拟柴平汤和解少阳、舒肝健胃、燥湿化浊、理气宽中。方证相应，而病获愈。

2017-03-10