杨文娟

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

证治研讨

三焦辨证在肺癌治疗中的应用*

杨文娟

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

肺癌的发生发展及传变，与温病学说的三焦辨证不谋而合，符合“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦”的传变规律。肺癌病在上焦，多见肺热痰瘀证、脾虚痰湿证，治宜清肺除痰，化瘀散结；病在中焦，多见肺热腑实证，治宜清热宣肺，泄热通腑；病在下焦，多见气阴亏虚证，治宜益气养阴，滋补肝肾。

肺癌 三焦辨证 中医学术发掘

国家癌症中心2015年发布的数据显示，2006年～2011年我国肺癌5年患病率是130.2(1/10万)，其中男性84.6(1/10万)，居恶性肿瘤第2位，女性45.6(1/10万)，居恶性肿瘤第4位[1]。肺癌治疗方法主要有手术、放疗、化疗、靶向治疗等治疗方法，以整体观念和辨证论治为特点的传统医学与现代医学相结合的治疗方式越来越受到重视。癌瘤的发生发展及转归，邪毒的传变，与温病学说的论述每有殊途同归之表现[2]。以温病学说三焦辨证理论指导临床可根据疾病演变过程达到未证先防、既证防变，从而提高临床疗效。

1 三焦辨证的概述

三焦辨证理论源于《内经》《难经》，为清代著名医家吴鞠通所倡导，是其温病学说的核心。三焦辨证将病位分为上、中、下三焦；与卫气营血辨证的表里浅深互相交融，形成纵横交错的立体辨证体系。吴鞠通创制的三焦辨证论述了温邪传变的两种方式，以及三种治疗原则。由表及里的横向传变方式，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包”。至上而下的纵向传变方式，“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦”。治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。心肺属于上焦，治疗心肺疾病选方用药当轻扬升浮，取解表辛散之药物，上举直达心肺。中焦病以脾胃为病变中心，脾胃为气机升降、水液代谢之枢纽，用药当不偏不倚，中正平和，达于平衡。疾病传变至下焦肝肾，精血俱损，病深而重，用药当熄风潜阳、滋阴养血。

2 肺癌用三焦辨证的依据

在中医古籍文献中没有“肺癌”的记载，本病隶属于“肺积”“息贲”等范畴。《难经·五十六难》：“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《济生方》亦云：“息贲之状，在右肋下，覆大如杯，喘息奔溢，是为肺积。”肺为娇脏，易受邪毒侵袭，致使肺气肃降失司，郁滞不宣，脉络不畅，气血瘀滞，毒瘀互结，久而形成肿块。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失运化，水谷精微不能生化输布，致聚湿生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺失宣降，痰凝气滞，导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，渐成肿块。积蓄日久，常化热化火，易造成肺之气阴耗损。肺癌是因虚得病，因虚致实，病位在肺，发病与脾、肝、肾等均有关。

脾土生肺金，土为金之母，金为土之子。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气；肺主行水，脾主运化水液。肺与脾的关系，主要表现在气的生成与水液代谢两个方面。肺主呼吸，吸入自然界的清气；脾主运化，化生水谷之精，清气与谷气在肺中汇为宗气，故有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说。肺气宣降以行水，脾气运化，散精于肺，人体的水液由脾气上输于肺，通过肺的宣发肃降而布散周身及下输肾和膀胱，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。在病理上，肺气虚累及脾，子病犯母；脾气虚影响肺，母病及子，终致肺脾两虚之候。

肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，左升右降，龙虎回环，全身气机调畅则气血调和。在病理状态下，肝肺病变可相互影响。肝气上逆或肝郁化火，可耗伤肺阴，使肺气不得肃降，即肝火犯肺或木火刑金。另外，肺失清肃，燥热内盛，伤及肝阴，可致肝阳亢逆，出现肺病及肝之候。

肺主行水，为水之上源；肾主水液代谢，为主水之脏。肺气宣发肃降而行水的功能，有赖于肾气及肾阴肾阳的促进；肾气所蒸化及升降的水液，有赖于肺气的肃降作用使之下归于肾及膀胱。肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气。人体的呼吸运动中，肺气肃降，有利于肾的纳气；肾精肾气充足，纳摄有权，也有利肺气之肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。金为水之母，肺阴充足，下输于肾；肾阴肾阳为诸阴阳之本，肾阴肾阳充足，上滋养于肺，肺肾阴阳，相互资生。

3 肺癌临床分型与三焦辨证的关系

《中医肿瘤学》[3]将肺癌分为肺热痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型、气阴两虚型。肺癌早期，病在上焦，多见肺热痰瘀证、脾虚痰湿证。肺热痰瘀表现为咳嗽咳痰、痰中带血、胸闷胸痛、发热等。肺为娇脏，合皮毛而统卫，开窍于鼻，邪气从口鼻而入，首先犯肺。肺卫受邪，肺气失宣，正气抗邪则发热；肺络受损，则痰中带血；清肃失司，肺气上逆则咳嗽。邪袭肺卫不解则自表入里，邪热壅肺，肺气闭郁则胸闷气急。治宜清肺除痰，化瘀散结。吴鞠通云“肺病湿则气不得化”。脾虚痰湿证多见神疲乏力、脘腹痞满、纳呆等。湿热困阻中焦，气机郁阻，则脘腹痞满；脾失健运，胃失和降，则纳呆。湿热犯肺则宣降失司，致胸闷、咳嗽等。脾虚痰湿证用药在化痰散结的同时因考虑到“脾为生痰之源”，化痰结合健脾祛湿，标本兼治。脾虚痰生，痰为阴邪，其性黏滞，易伤阳气，久则气虚阳弱；气虚失运反过来又进一步加重痰浊凝滞，阻滞气机，故治痰不忘健脾，健脾必须益气，常用其治疗肺癌证属脾虚痰湿型。

肺癌发病到中期，因“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，肺与大肠相表里”，可见喘促不宁、大便干结等肺热腑实证。痰热阻肺，肃降无权，致使痰涎壅盛，气急喘促；邪热积滞结于肠道，阳明热结，腑气不通，传导失司，则大便干结。《温病条辨·中焦篇》谓：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”肺热腑实当以清热宣肺、泄热通腑为法，取肺肠合治之剂，正如吴鞠通所说“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。

肺癌晚期以虚为主，正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚而入，邪滞于肺，肺失宣肃，痰湿内停，气机失畅，津液不布，郁久化热化火化毒，易造成肺之气阴亏虚。气虚无力推动血行，阴虚内热，灼津成痰，致肺内痰凝血瘀，与癌毒互结成积，并更伤阴耗气。晚期肺癌病邪达下焦，金伤不能生水，肾阴亏损，肾不纳气，表现为咳嗽少痰或干咳无痰、口干、痰中带血、气短等症状。选方用药当益气养阴、滋补肝肾，吴鞠通云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”何若苹教授自拟“参芪苓蛇汤”治疗肺癌气阴两虚证患者，有“祛邪不伤正，扶正助祛邪”之特点，临床疗效显著[4]。

4 肺癌从三焦论治的临床运用举例

患者罗某，女，52岁。2015年6月17日北京胸科医院行肺部肿物穿刺术，术后病理提示腺癌，表皮生长因子受体（EGFR）阳性、间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性，先后予埃克替尼片、AZD9291靶向治疗，复查胸部CT提示进展，2016年6月16日开始改用培美曲塞联合卡铂方案化疗2个周期，复查胸部CT提示进展。2016年9月9日开始改用吉西他滨联合奈达铂方案化疗2个周期。2016年10月出现发热，伴畏寒寒战，咳嗽咳痰，偶有胸闷，无气急，胃纳差，辅助检查示肺部感染，患者拒绝服用中药，予抗感染等对症治疗。10余天后患者出现腹胀，偶有左上腹疼痛，大便3日未解，无恶心呕吐，腹部平片提示不全性肠梗阻。我们认为，该患者病情发展符合三焦辨证的纵向传变方式。病从上焦传至中下焦，肺热腑实，大便不畅。故方以峻下热结、行气通便的大承气汤加减，方药如下：大黄、大腹皮各15g，芒硝18g，厚朴、枳壳、肉苁蓉、决明子、莱菔子、桃仁、鸡血藤各12g，木香、豆蔻各6g。3剂。灌肠用。3剂后患者腑气通，腹胀缓解，日间偶有排气，大便仍欠畅，泄下太过则伤正气，予原方去峻下之大黄、芒硝，取润肠行气通便之功效。续用3剂，嘱其半流饮食，后患者无腹痛腹胀，大便隔日1次，肠鸣音正常，伴有排气。

5 结语

血遇热则滞，津炼液为痰，瘀血痰浊壅塞经络脏腑，热毒内蕴可形成肿瘤。温邪属阳，“温者清之”。在肺癌的治疗中，清热解毒药物占据重要位置，包括山慈菇、半枝莲、龙葵、白英、蛇舌草等。肺癌的发生发展及转归传变过程，与温病学说的论述有异曲同工之妙。通过辨证论治，将三焦理论应用于临床，理论与实践相结合，选用杏仁、桔梗等开宣肺气、提壶揭盖；选用苍术、薏苡仁等健脾祛湿，理中焦以转枢机；选用茯苓、泽泻等利水消肿，枳实、厚朴等行气通便，利下焦以洁净府、釜底抽薪，以此统揽上中下三焦。

[1]石远凯，孙燕，于金明，等.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016版）[J].中国肺癌杂志，2016，19（1）：1-15.

[2]周岱翰.温病学说在恶性肿瘤论治中的应用与展望[J].上海中医药杂志，2004，38（4）：7-9.

[3]周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社，2007：157-166.

[4]金晨宇，何若苹.何若苹运用益气养阴法治疗肺癌的经验[J].浙江中医杂志，2015，50（5）：315.

2016-12-05

浙江省中医药防治重大疾病攻关计划项目中药联合化疗治疗非小细胞肺癌的临床研究，编号：20118GG001