腕部及拇指腱鞘结核误诊1例

2017-01-14宋杰张娟陈光胜黄楚华

中国现代药物应用 2017年9期

关键词：腕部腱鞘滑膜炎

宋杰张娟陈光胜黄楚华

腕部及拇指腱鞘结核误诊1例

宋杰张娟陈光胜黄楚华

腱鞘结核；腕部；拇指；误诊

1 病例资料

患者, 男, 60岁,农民。因“左腕无明显诱因肿痛4个月,加重5 d, 拇指肿痛2 d”入院。自诉患者于4个月前无明显诱因出现左腕部肿痛, 活动受限, 局部肿胀, 无发红及发热。曾先后于本院及外院多家医院就诊, 行相关治疗, 疗效欠佳。近5 d感肿痛加重, 2 d前感左拇指肿痛, 收住院治疗。其6年前有手部砸伤史, 目前遗留左食指短缩畸形。入院查体：左腕部桡掌侧可触及一质软包块, 压痛, 边界不清, 局部无发红及发热；左拇指掌侧可触及一质软包块, 边界不清, 无压痛, 局部无发红及发热；左腕关节及拇指活动受限, 以屈腕明显。红细胞沉降率：55.00 mm/h, 结核杆菌抗体弱阳性；彩超示：左腕部皮下组织局限性增厚, 回声增强, 分布欠均,未见明显团块状回声；胸部X线片示：双下肺纹理增多；左腕部磁共振成像(MRI)检查示：①左尺桡骨远端、各腕骨骨髓水肿、骨质疏松, 左头状骨、钩骨腕骨间关节面下异常信号, 考虑为骨质侵蚀；②左侧下尺桡关节滑膜囊、腕关节及腕骨间关节滑膜炎, 伴滑膜囊积液；③左腕管腱鞘滑膜炎；④左大小鱼际区及左腕部关节旁皮下软组织、左前臂远端屈指肌、左前臂掌侧皮下筋膜广泛水肿。左手X线见左拇指末节指骨近端可见骨质破坏, 考虑骨髓炎。住院后完善相关检查, 行左腕部及拇指病灶清除术, 术中见左腕部增生性滑膜组织将腕部屈肌腱均包裹, 近端至肌肉肌腱移行部位近端,远端至掌浅弓, 未见脓性分泌物及干酪样组织；术中肉眼所见考虑滑膜瘤可能, 以甲强龙冲洗腕部切口。探查腕背部见滑膜正常。于拇指掌侧处行锯齿状切口入路后见有脓性分泌物流出, 远节指骨可见部分缺损, 清除拇指病灶。两部位手术分别铺巾, 手术器械分用。术后行预防感染, 对症治疗。术后标本送病检, 腕部考虑滑膜炎, 拇指考虑骨髓炎, 结核不排除。分泌物培养未见细菌生长。患者术后15 d(已出院)出现左腕部肿胀、疼痛, 于外院行抗感染治疗, 感肿痛渐加重, 再次入院治疗。入院查体：以左腕部掌侧手术瘢痕为中心, 周围皮肤红肿, 压痛, 皮温稍高, 可触及波动感, 左拇指无红肿及压痛。考虑结核, 行抗结核治疗后皮肤溃破, 可见较多脓性分泌物伴有干酪样物质, 无明显臭味。分泌物培养未见细菌生长。红细胞沉降率：31.00 mm/h；继续行抗结核治疗。症状控制, 但溃破创面未愈合；经院外长期治疗, 结核控制后行皮瓣手术治疗。目前患者创面愈合, 左腕部功能障碍, 以屈腕受限明显。

2 讨论

腱鞘结核主要是由于结核杆菌随血液播散而间接发病,渐进行、局限性、破坏性病变的一种疾病, 少部分为直接感染结核所致。因其缺乏特征性的临床表现, 影像及免疫生化特异性较低, 导致误诊率极高；目前所见报道其误诊率为88%, 甚至高达100%［1-3］。

2.1 误诊误治原因分析 ①本病例非常少见：腕部腱鞘滑膜结核临床少见, 手指腱鞘结核更为罕见, 而腕部合并拇指腱鞘滑膜结核目前未见报道；②缺乏特异性的临床表现：局部肿物、压痛、牵拉痛, 严重者肌腱粘连或侵蚀、断裂, 影响活动功能为腱鞘结核的主要症状, 但均不具有特异性［1］,且多无明显午后低热, 盗汗及肺部等其他部位结核情况；③缺乏高效、快速、便捷的结核分枝杆菌检查：该病例大部分就诊于综合性医院, 相关结核检查手段因周期长, 设备及技术要求高而限制了在临床的应用；④对此病认识不足, 思维局限［2］：回顾治疗过程, 诊疗时仅考虑到慢性滑膜炎, 若能早期意识到结核的可能性, 并于术前、术中及术后行相关抗结核治疗, 应当有一个相对较好的预后。患者磁共振检查见骨质疏松, 骨质侵蚀, 细菌培养未见细菌生长, 血沉较快,对诊断均有所帮助；⑤术中使用甲强龙均增加了结核扩散的几率。

2.2 复习文献总结该病特点病理特点：研究发现腱鞘结核的发生机制可分为继发于骨关节附近病变和血源性播散。结核菌经血播散至腱鞘后, 在身体抵抗力减弱或局部损伤时较易导致腱鞘、滑膜炎症、充血、水肿及渗液的发生［4-9］。伴随病情进展, 炎症性分泌物可演变为浆液纤维素性渗出液。纤维素凝集, 时间长后伴随水分吸收, 在腱鞘内逐渐成为米粒体。当结核病灶以增生或坏死为主要变化时, 则有肉芽组织或干酪样坏死组织形成, 此时滑液变的浑浊甚或变成脓性［2］。病变起源于腱鞘滑膜, 可侵犯并破坏腱周组织、腱鞘, 病程较长时可累及骨骼；其脓液甚至可穿破腱鞘在皮下形成肉芽干酪样脓肿。影像学表现：①X线片及CT扫描：X线片只能显示软组织的肿胀情况, 部分患者有点状钙化灶出现。腕关节结核累及腱鞘滑膜者可有腕骨骨质疏松及边缘性骨质破坏的表现；②MRI表现：MRI具有良好的软组织分辨优点,可清晰地显示出肿块内部的组织成分、骨质受侵蚀情况及肌腱、神经、滑膜变化情况, 是目前检查腕管最佳的影像学方法。主要表现：若病变发生于掌侧, 且为单个发生时, 其沿肌腱走行生长, 在腕管出可以其为中心呈“8”或葫芦形；而瓜子米仁样体的出现是诊断腕关节腱鞘滑膜结核较具特征性的征象［3］。

2.3 临床特征腱鞘结核多发生在腕、手、足背及踝部,而以累及腕部者最为多见。虽然手腕部血运较为丰富, 但手指是全身血液循环的末梢, 血运并不丰富, 结核菌经血行播散至此可能性较小, 而发生于此处腱鞘的可能性更小［10-14］。此病中老年、男性患者相对多见, 外伤也是一个诱发因素。本病通常起病隐匿, 大多不伴有盗汗、发热、消瘦等结核全身中毒症状, 主要症状为在病变早期局部呈渐进性、缓慢性肿胀, 晚期在受侵范腱鞘的径路上出现隆起性的包块, 质地因张力大小各异。局部病变可通过腱鞘间的交通而扩展。当包块局限在某个腱鞘时则会质硬, 表面光滑、移动性差, 无明显功能障碍, 此时极易与腱鞘囊肿相混淆。而当累及多条腱鞘时, 肿胀范围可累及整个手背或腕掌侧, 此时包块内可有波动感与捻发音。患部大多有疼痛感, 肌力减弱, 活动及劳累后疼痛加重, 皮肤除有混合感染外无皮温高等炎性改变的早期症状。后期手指及腕关节活动不同程度受限, 病变压迫正中神经时可出现正中神经受损症状。慢性发病及延迟诊治是其明显特征, 普通抗菌药无效［15］。影像学及实验室检查及分子生物学检测对本病诊断有一定帮助；脓液涂片若找到结核菌即可明确诊断。但结核菌涂片阳性率极低且脓液获取困难, 培养要求严格、时间较长, 大多数情况下术后标本病理学检查仍为最终确诊诊断。这对疾病的诊治造成一定的延误。对于符合上述症状、体征以及相关辅助检查的病例,在除外常见的其他几种疾病的前提下, 应当考虑有腱鞘结核的可能性。而对在不能除外腱鞘结核的情况下需避免使用激素。早期经验性术前应用抗结核药物治疗对患者整体治疗连贯性及其预后均具有较大的影响［16,17］。

由于本病发病隐匿, 病程进展缓慢, 少有典型的临床症状, 辅助检查缺乏特异性, 常出现漏诊、误诊, 贻误最佳治疗时机［4］。近年随着抗结核药物广泛使用, 结核杆菌耐药性的增加, 结核有增加的趋势, 这均要求临床中提高认识, 综合考虑, 并仔细研究临床表现、实验室检查及相关特殊检查,避免误诊, 进而误治。曾有腕关节结核误诊为腕管综合征而被鉴定为医疗事故［5］, 虽然作者所遇病例未发生医疗纠纷,但患者腕部功能障碍, 花费大量的人力、财力, 饱受病痛折磨的教训需要引以为戒。

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