恽芸蕾，黄立峰，缪海均，陈万生（上海长征医院药学部，上海 200003）

急性肾衰竭患者药物中毒监护实例谈TDM工作模式改进

恽芸蕾，黄立峰，缪海均，陈万生（上海长征医院药学部，上海 200003）

目的：通过实例分析多种抗生素过量引发精神症状的移植肾衰竭病例的诊治过程及药学监护，探讨治疗药物监测工作如何与药学监护相结合才更具临床价值。方法：分析实例中不良事件发生的原因、环节的疏漏及药学监护的缺位等问题，查找药师原有工作模式的不足，及时改进模式并实施。根据新模式要求，临床药师实时监测重点药品的临床应用，并积极沟通临床进行血药浓度监测；发现异常数据，药师研习病史，床边会诊，向主治医师提出药师建议；对危重、疑难病例实施药学监护，直至病情转归。结果：该危重患者在规律血透下，血肌酐基本稳定；肺部感染痊愈；精神症状有所减轻。结论：TDM与药学监护的有效结合使临床药学工作更为主动、更具时效，临床药师应发挥专业优势，提供差异化服务，确保用药安全有效。

万古霉素；药物中毒；精神症状；治疗药物监测；药学监护

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）的病因多种多样，有感染、肿瘤、缺血、药物、移植排斥等[1]。ARF患者的肾小球滤过率（GFR）可在短时间（数小时或数天）内下降50%以上，并处于动态变化中。血肌酐水平很难反映ARF患者的实时GFR，以此调整药物剂量往往不够精准，甚至会导致蓄积中毒。治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）在ARF患者的药物治疗中具有不可替代的价值[2]。……