陈元娜，陈梦嘉，马卫成，杜瑱男（.浙江省宁波市鄞州区第二医院药剂科，浙江 宁波 3500；.浙江省宁波市鄞州区第二医院呼吸科，浙江 宁波 3500）

肺栓塞患者服用华法林过程中INR不达标的药学监护

陈元娜1，陈梦嘉1，马卫成1，杜瑱男2（1.浙江省宁波市鄞州区第二医院药剂科，浙江 宁波 315100；2.浙江省宁波市鄞州区第二医院呼吸科，浙江 宁波 315100）

1例67岁女性患者，因急性肺栓塞，外院予抗凝治疗3 d后转入我院继续治疗。入院后予以依诺肝素5100 IU抗凝治疗，第3天加用华法林2.5 mg联合抗凝，至第11天国际标准化比值（INR）为1.26，故增加华法林剂量至3.75 mg，第15天监测INR仍为1.31。临床药师结合患者病史、饮食、药物相互作用等因素，考虑并用药物参芪扶正可能会减弱华法林的作用，同时不能排除患者存在华法林抵抗可能。与医师交流，建议停用参芪扶正，增加华法林剂量，同时对华法林基因型进行检测，取得医师的认同。第17天，监测患者INR 1.97，第19天INR上升至2.47。因患者急于出院，于第20天将华法林剂量调整为3.75 mg带药出院，门诊随访治疗。1个月后电话回访了解到患者服用华法林期间INR维持在2.0 ～ 3.0之间，未出现出血等不良反应。

华法林；国际标准化比值；参芪扶正；药学监护

华法林是目前肺栓塞患者长期抗凝治疗最常用的一种口服抗凝药物，其主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而发挥作用。在临床应用过程中，由于其治疗窗窄、变异性大，不同的个体达到相同的疗效剂量可差10倍之多，遗传、饮食、疾病、药物等都可对其疗效产生影响[1]，这就要求使用华法林期间必须定期监测血液指标，并进行药物剂量的调整，以期达到预期的治疗目标，并避免出现出血等不良反应。……