王成龙，黄 斌，张 卓，张云峰，孙嘉阳，吕佳音

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

误诊为蜂窝织炎的左下肢急性坏死性筋膜炎1例

王成龙，黄 斌，张 卓，张云峰，孙嘉阳，吕佳音*

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

急性坏死性筋膜炎(acute necrotising fasciitis，ANF)是一种由细菌感染造成皮肤至筋膜大面积快速溃烂坏死，甚至伴有全身中毒症状的致命性疾病[1]。早期表现为受累肢体或组织红、肿、热、痛、硬，又被称为“痛性红色肿胀”，其发病急、进展快、全身反应重，如不及时诊断治疗，轻则截肢、重则危及生命。笔者就2016年我院曾收治1例ANF患者的诊治体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，33岁，缘于4天前摔倒后导致左侧膝关节外伤，就诊于某医院急诊骨科，行膝关节清创缝合术，术后回家1天，进食差，患者发热并主诉左侧膝关节处肿胀疼痛，患者再次就诊于该医院，患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清，皮温高。该医院行药敏检查为化脓性链球菌，血常规检查发现白细胞异常，诊断为蜂窝织炎，行常规换药、抗感染治疗无缓解，反而感染遍及左下肢。第三日突发晕厥、乏力、发热，体温最高达37.8℃，无黑朦、无视物旋转，晕厥约10秒左右，自行缓解，出现感染性休克，意识淡漠。遂2016年7月28日因“左膝外伤4天，发热、乏力伴一过性晕厥2天”转入我院。

临床检查：体温37.5℃，心率84次/分，血压60/35 mmHg，红细胞计数RBC 3.02×1012/L，血红蛋白HGB 92 g/L，白细胞WBC 35.07×109/L，血小板14×109/L，降钙素原PCT 3.89 ng/ml，血培养及鉴定结果为化脓性链球菌，克柔假丝酵母菌，革兰染色检菌为白细胞及大量革兰氏阴性杆菌。左下肢水肿，表面张力较大，触之有压痛，未触及明显液波感，有握雪感，左大腿肿胀范围约正常大腿的1.5倍。B超示左侧大腿内侧及后侧皮下组织见5 mm左右液性暗区，大腿根部见25 mm×8 mm左右结节，提示左大腿皮下组织水肿，左大腿根部淋巴结肿大。考虑急性坏死性筋膜炎。

患者起病急，结合临床会诊后拟行手术治疗。术中见患者左下肢自踝关节面水平向上至腹股沟皮下筋膜血运差，静脉栓塞严重，并伴有大量深红色液体渗出，筋膜被覆少许脓苔，肉芽组织广泛水肿苍白，质脆，皮下及深筋膜累及至左侧外下方腹膜及会阴部，并有少许肌肉组织颜色暗淡，当切除坏死组织时无明显出血，肌肉组织血运尚可，无明显坏死，明确诊断为坏死性筋膜炎，行皮肤与皮下组织清创术。术后给予抗感染等药物治疗及切开引流冲洗治疗，残端行VSD负压吸引术，继续抗感染治疗，直至切口愈合。

2 讨论

ANF是一种会危及生命的传染病，死亡率高，糖尿病(31-44%)、酒精中毒(17%)、肥胖(28%)、吸烟(27%)、肝硬化(8-15%)、肾终末期疾病(3%)、恶性肿瘤和化疗(3%)、皮质类固醇治疗(3%)[2,3]、艾滋病、非法药物使用、营养不良及免疫功能低下者等都被认为是NF的易感人群[4,5]。然而NF也可发生在原本健康的成年人身上，如本病例通过某种形式的创伤而感染是易被忽视的病因。

ANF症状与其他软组织疾病如蜂窝织炎相似，二者均可由于皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后，皮下组织受病菌感染所致。临床特征均可表现为局部红肿热痛，甚至全身发热，全血细胞计数均可发现白细胞升高，微生物学培养均可检出多种细菌，且两种急性炎症病变扩展速度快。不同的是蜂窝织炎致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，ANF是由需氧菌和厌氧菌协同作用所致，其中主要是化脓性链球菌等；蜂窝织炎常见于肢体远端，是局部皮肤及皮下组织炎症，坏死性筋膜炎可发生在全身各个部位，以四肢为多见，约为57.8%，尤其是下肢，其次是会阴，其局部症状较前者不明显；ANF所致感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是有别于蜂窝织炎的重要特征。在ANF的早期阶段，皮肤表现为红肿热痛，这与蜂窝织炎等感染性疾病的症状相差无几[7]，因而很难确诊，误诊率在50%-75 %，研究显示只有15%-34%的NF患者有一个准确的入院诊断[8,9]。在ANF的早期阶段，临床表现亦是复杂的，其症状为皮下筋膜大面积坏死，炎症沿肢体纵轴蔓延，且未累及肌层，有重要血管阻塞症状，全身症状较重伴随神志改变，任何单纯抗生素治疗无效，这些都是将ANF有别于蜂窝织炎的主要依据[10]。局限性疼痛是诊断ANF的又一线索，由于ANF是深层感染，表皮涉及较少，因此在早期阶段，病人主诉疼痛可能与皮肤受累程度不成比例，疼痛明显超出其感染限度。目前来看，由细菌学及血象检查、影像学、手术勘查组成的综合诊断对ANF的及时发现与鉴别是有帮助的。ANF是一种细菌感染性疾病，普通的细菌学培养无法对关键的致病菌进行特定检测，因此无法进行有针对性的药物治疗。本病例曾作过尿培、血培等细菌学检查，细菌BACT 284/ul，其种类包括多种需氧菌及厌氧菌，虽然对患者进行了针对性的药物治疗，但是溃烂及坏死面积仍在持续扩大，因此细菌学检查在ANF的诊断中仅可作为一项指标。白细胞检测也是一项用于早期诊断ANF的重要指标，其敏感性和特异性超过90%。此外，也可通过核磁共振(Magnetic Resonance Imaging)和计算机断层扫描(Computed Tomography)等影像学手段进一步确诊。ANF在MRI检测中表现为T2WI信号高，在CT检测中表现为片状密度大，甚至出现气体密度影[11]。但以上检查方法均只可作为一种辅助手段，若要确诊ANF还需以手术探查为最终的检测标准。手术勘察，即先行区域组织麻醉，后切开患处皮肤进行勘察，见血运差，坏死在筋膜部位未累及至肌肉组织，有糜烂腐肉恶臭味道，在此基础上结合临床症状及其他指标结果即可确定是否为ANF，若为ANF则需立即行组织清创术。快速确诊和及时清创、扩创是目前成功治疗ANF最有效的手段。

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[11]Chuan Chen,Wen-Cheng Li,Yu-Cheng Hong.The microbiological profile and presence of bloodstream infection influence mortality rates in necrotizing fasciitis[J].Critical Care,2011,75(3):152.

*通讯作者

1007-4287(2017)11-2008-02

王成龙,26岁，硕士，研究方向：骨科运动医学。

2017-02-16)