赵良运 毛晓鹏 李晓云 涂响安 毕永祥 赵 亮 王 田 徐万超＊＊

1. 云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）泌尿外科（昆明，650032）；2. 中山大学第一附属医院泌尿外科；3云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）康复科

逆行射精误诊72例分析＊

赵良运1毛晓鹏2李晓云3涂响安2毕永祥1赵 亮2王 田1徐万超1＊＊

1. 云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）泌尿外科（昆明，650032）；2. 中山大学第一附属医院泌尿外科；3云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）康复科

目的 探讨分析逆行射精（RE）发病率、临床误诊原因及诊治方法。方法 回顾性分析2004年9月至2016年2月间昆明理工大学附属医院（云南省第一人民医院）泌尿外科和中山大学附属第一医院泌尿外科门诊、住院部收治初步诊断“梗阻性无精子症"患者中RE患者的临床资料。结果 847例经病史、体检、精液常规检查初步诊断“梗阻性无精子症"患者中72例（8.5%）经详细问诊及精液、射精后尿液检查证实为RE，所有患者都在来我院就诊前未考虑或被其他医生告知“RE”可能，其中69例无尿频、尿急、排尿不适、射精痛、血精等不适，3例曾有尿频、尿急、排尿不适、射精痛等不适；51例精液量正常（≥2mL），6例射精后尿液中仅见少于10个/HP的精子。结论 RE是男性不育症中极易被忽视和误诊的病因，所有考虑诊断“梗阻性无精子症”（尤其“先天性梗阻性无精子症”）的患者应重视检测射精后尿液中有无精子，以免将RE误诊误治。对于患者仍需个体化的方案治疗。

逆行射精; 不育, 男性; 误诊; 无精子症

无精子症是男性不育症最严重的病因之一，给夫妻双方造成巨大痛苦，更给家庭、社会带来隐患。无精子症病因中，逆行射精（Retrograde Ejaculation，RE）属于较少见的病因，患者性生活能达到高潮，并有射精动作和性快感[1]。由于RE患者睾丸发育良好，有射精的欣快感、无特殊疼痛不适，也不影响夫妻的性生活，患者难以察觉到异常；而精子自后尿道逆行进入膀胱，精液中无精子，更使得患者就诊时临床表现及常规精液检查与“梗阻性无精子症”类似，RE临床上常被误诊为“梗阻性无精子症”，甚至进行睾丸活检、输精管道复通手术、辅助生育等不必要的有创性诊治、操作。本研究自2004年9月至2016年2月间门诊、住院部共收治经病史、体检、精液常规检查初步诊断“梗阻性无精子症"的患者 847例，其中72例经射精后尿液检查等证实为逆行射精，足见该病易被忽视和误诊，今将我们的经验与同道分享。

临床资料

本研究由中山大学第一附属医院泌尿外科和云南省第一人民医院（即昆明理工大学附属医院）泌尿外科完成。

一、患者入选条件

1. 病史：患者初诊为“无精子症”的育龄男性，即：婚后有正常、不避孕的性生活2年以上，经3次以上的精液常规检查皆诊断为“无精子症”的男性不育症患者并经检查排除配偶（女方）不育的因素。患者需提供详细既往的泌尿生殖系疾病史，排除结核、腮腺炎病史。

2. 体格检查：患者男性第二性征明显，阴茎以及至少一侧睾丸、附睾和输精管经仔细触诊正常。

3. 实验室辅助检查：性激素（FSH、LH及雄激素等）检测正常，精液常规检查显示“无精子”。

4. 影像学检查：患者的无创性检查（TRUS、MRI）等，其中经直肠高频B型超声波检查（TRUS）应用最广，主要用于排除明显扩张的精囊、扩张的射精管近段、扩张段和狭窄段交界处的鸟嘴状结构、精阜内或射精管钙化结石形成、在近精阜中线或偏离中线处囊肿等需与射精管梗阻鉴别的情况。

二、逆行射精诊断

1. 详细问诊：经患者、配偶证实性生活达到性高潮时有射精动作和性快感，有自尿道口排出的精液。由此排除射精困难、不射精、干性射精等射精障碍的患者，经仔细附睾和输精管触诊排除生殖系结核病史。

2. 精液、射精后尿液检查：患者在检查精液常规前排空膀胱尿液，性交或手淫射精并取精液样本后立即排尿，收集精液和射精后尿液，离心处理后检查精子和（或）果糖定性。如射精后尿液中出现精子和（或）果糖定性为阳性可诊断为逆行射精。

结 果

本研究自2004年9月至2016年2月间门诊、住院部共经精液常规检查初步诊断“梗阻性无精子症"患者 847例。所有患者排除泌尿生殖系结核诊断、腮腺炎病史，经详细体检排除输精管、生殖器先天发育异常，并经完善精液常规、精浆生化、射精后尿液检查。其中72例经详细问诊及精液、射精后尿液检查证实为逆行射精，所有患者都在我院就诊前未考虑或被其他医生告知“逆行射精”可能，其中69例无尿频、尿急、排尿不适、射精痛、血精等不适，3例曾有尿频、尿急、排尿不适、射精痛等不适，经外院诊断“前列腺炎”给予“抗炎”治疗后缓解；51例精液量正常（≥2mL），6例仅见少于10个/HP的精子。

讨 论

一、逆行射精和其易误诊的原因

育龄期夫妇同居2年以上未怀孕需考虑不育症，随工业化程度的提高和生活方式的改变，不育症的发病率从上世纪60年代的7%～8%上升到近年的15%～20%，其中近50%为男性原因[1,2]。无精子症根据致病因素的位置，可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性，梗阻性无精子症属于睾丸后性男性不育症，其发生范围可为精子输送管道全程，即：附睾（含睾丸输出小管）、输精管、射精管及精囊腺[3,4]。RE是一种相对少见的男性不育症病因[5,6]，指患者性欲正常、阴茎能正常勃起和性交、有射精动作和高潮感受，但精液逆向射入膀胱的一种病症，又称逆射精或后向性射精，据报道国人男性RE的发病率约为 1%～4%[7,8]。RE所致不育约占不育人群的 0.3%～2%[9]，临床上极易与梗阻性无精子症混淆，据报道被误诊为梗阻性无精子症的比例可达 18%[9,10]。RE易被忽视，因患者性生活能达到高潮，并有射精动作和性快感，可有较少量精液从尿道口排出，但精子自后尿道逆行流入膀胱，往往需经专科医生对此问题有所警醒并行针对性检查才被发现。本研究结果显示虽然RE在初诊为“无精子症”的男性不育症患者中占8.5%（72/847例），但所有患者在本院确诊前都未考虑或被其他医生告知“逆行射精”可能，可见其误诊、漏诊率之高。

正常的射精活动包括：（1）泄精 即前列腺液、精囊液和精子排入后尿道；（2）射精 后尿道的精液经尿道外口射出体外，此时尿道内口即膀胱内括约肌应关闭且外括约肌放松[11]。若射精时内括约肌松弛、外括约肌收缩或因前列腺炎、精囊炎等引起精阜肥大充血，或远端尿道嵴黏膜由于阴茎勃起时尿道海绵体的胀大，缩小了前尿道的空间，可使聚集在尿道前列腺部的精液,逆行至后尿道,并进入膀胱，则形成RE。若精囊液和精子完全逆行进入膀胱，患者精液量、果糖含量常明显少于常人，临床医生易将之与射精管梗阻性无精子症混淆[12]；但部分患者性交时前列腺液能顺利从尿道排出，且量接近正常，则易被忽视RE的可能,如本研究中的51例（70.83%）RE患者精液量就正常（≥2mL），导致曾被多家专科医院依据病史、体检、精液常规诊断梗阻性无精子症，到本院后经射精后尿液检查才确诊。分析其原因可能为尿道内括约肌和尿道外括约肌协调功能发生障碍,导致射精刚开始时膀胱内压力小于前尿道部位的压力,使射出的部分精液射入膀胱内，之后随着尿道内括约肌的收缩和（或）尿道外括约肌的松弛,膀胱内压力相对高于前尿道压力，使后一部分精液（主要是前列腺液）从前尿道射出。且如我们既往报道[12]，受目前国内检测技术不统一等因素影响，精浆果糖检测并不能作为我国男性无精子症患者的指导性诊断依据。

二、 逆行射精的病因

RE病因复杂，既往研究报道的主要有以下情况：（1）解剖性因素 如先天性宽膀胱颈、射精管开口异常、尿道瓣膜症、膀胱憩室、先天性脊柱裂等，或前述的精阜肥大[13]、 尿道前列腺部肿物[14]都可致RE。此外，外伤、手术并发症（如前列腺电切术）、后尿道损伤、精阜增生及炎症、外伤性甚至炎症性尿道狭窄等，如本组研究中的3例RE患者就曾有尿频、尿急、排尿不适等“前列腺炎”症状；（2）神经性因素 腹膜后淋巴结清扫术、交感神经切除术和直、结肠手术等损伤到神经，有报道经尿道前列腺电切术后逆行射精的发生率较高[15]；糖尿病、脊髓损伤、腮腺炎并发睾丸炎[7,16]、嗜铬细胞瘤也都有可引起RE的报道[17]；（3）药物性因素 抗精神病药物、抗忧郁药物、抗高血压药物、肾上腺素能受体阻滞剂等都可能诱发RE；（4）特发性因素 可排除上述原因，无明确病因的原发性RE[2,18]。其中继发性RE病因多可经仔细问诊、体查发现蛛丝马迹；而对男科、生殖科医师干扰最大的仍是各种缺少临床表现、对患者生活无明显影响的各类先天性、原发性RE。

三、逆行射精的治疗

至于RE的治疗，能解决病因恢复正常射精功能属于理论上的最佳治疗选择。但事实上，就男性射精功能障碍而言，许多患者病因不明，本研究中69例（95.83%）患者无任何不适，就属于病因不明类，进而易导致治疗、疗效难以确定，现行RE的治疗目的主要是恢复顺行射精功能或通过辅助生殖技术解决患者生育要求。治疗RE的具体方法很多，可根据病因选择单一的药物治疗、手术治疗、行为治疗、人工授精、中医中药治疗、IVF-ET 或 ICSI 等方法，也可几种方法联合应用[19,20]。目前常用的有以下方法：

1. 药物治疗：（1）肾上腺素能相关药物，常用的有伪麻黄碱、麻黄素、左旋多巴、丙咪嗪等。伪麻黄碱、麻黄素是肾上腺素能兴奋剂，可兴奋肾上腺素受体，增加膀胱内括约肌的关闭能力。左旋多巴可刺激大脑皮层的兴奋，有助于提高射精效果。据报道[18,21]联合使用选择性外周 α1肾上腺素能受体激动剂及左旋多巴治疗逆行射精有较好的效果治疗；也有报道[22,23]加用三环类抗抑郁药—丙咪嗪增强肾上腺素能活性效果更佳；（2）抗胆碱能药物：如溴苯吡胺、苯吡丙胺等利用其降低副交感神经的兴奋性，相对增强膀胱颈部括约肌的张力；（3）中医中药：更注重标本兼治[20]，有报道逍遥散加减[24]、畅脉胶囊[25]以及金锁固精丸[22]等治疗RE有一定的优势，但中医治疗RE理论复杂，多为传统方剂增减，临床泌尿外科及男科大夫多难以掌握和验证。

2. 手术治疗：主要纠正引起RE的明显解剖异常，诸如膀胱瘢痕切除膀胱颈重建等恢复膀胱颈部的完整性、经尿道电切增大的精阜治疗精阜增大引起的逆行射精，有报道尿道扩张术对前尿道狭窄所致的RE有一定作用[26]。

3. 行为治疗：早期曾有人报道采用性交前排空膀胱，口服碳酸氢钠使尿液碱化，射精后立即向阴道内排尿，因而获得受孕，但后继报道较少。

4. 人工授精：人工授精是治疗RE常用的辅助生育方法[6,19]，常采用碱化膀胱尿液收集精子体外处理后行人工授精，该方法技术相对成熟、操作简单。有报道[5,27]该法治疗逆行射精导致的不育症，总妊娠率34%，周期妊娠率 26%，孕期经过顺利。采集精子法包括导管插入和直接膀胱排空法，有报道[28]推荐采用密度梯度离心法收集逆行射精患者尿液中的精子实施人工授精，方法简单、快捷有效，还有报道认为患者射精后直接将尿液排入培养液中，尿液量难以把握，且有增加污染的可能性，故主张配偶适当应用抗生素以预防宫腔内感染，或建议膀胱冲洗、将葡萄糖溶液注入逆行射精患者的膀胱内替代尿液回收精子，减少尿液对精子活动能力及受精能力的干扰，使其接近无菌状态。

5. IVF-ET 或 ICSI：即体外受精-胚胎移植或卵胞浆内单精子注射技术。患者如果收集精子不够做人工授精或多次人工授精失败者，可采用 IVF-ET 或ICSI[5,20]，效果也较好。本研究中的RE患者中15例（20.83%）选用麻黄素、左旋多巴、丙咪嗪及中药等药物治疗，仅8例复查精液中寻及精子，其余57例选择了到生殖科行人工授精治疗。

此外，既往研究中，我们也曾发现对施行了经尿道射精管电切开、输精管显微吻合及输精管附睾吻合术后患者常规精液检查未见到精子[4,12]，手术后满1年后仍未从精液中寻及精子则判断为复通失败，但经复习文献后反思，应当对患者检查射精后尿液中是否出现精子和果糖才可避免患者兼有逆行射精，这才能真实反映手术的效果，但遗憾的是目前国内外都罕见该类报道。因此对已施行梗阻性无精子症复通术后的患者复查时应排除逆行射精。

结 论

逆行射精是男性不育症中极易被忽视和误诊的病因，所有考虑诊断“梗阻性无精子症”，尤其“先天性梗阻性无精子症”的患者应重视检测射精后尿液中有无精子，以免误诊误治，具体的逆行射精患者仍需个体化的方案治疗。

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（2017-04-15收稿）

Diagnostic errors analysis of retrograde ejaculation (72 cases reported)＊

Zhao Liangyun1, Mao XiaoPeng2, Li Xiaoyun3, Tu Xiangan2, Bi Yongxiang1, Zhao Liang2, Wang Tian1, Xu Wanchao1＊＊
1.Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province (Medical College of Kunming University of Science and Technology), Kunming 650032, China; 2. Urology Department of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University; 3. Department of Rehabilitation, The First People's Hospital of Yunnan Province（Medical College of Kunming University of Science and Technology）

Xu Wanchao, E-mail: 2658254313@qq.com

Objective To investigate the incidence rate, diagnostic method, reason of diagnostic errors and therapeutic method on retrograde ejaculation. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of patients, who were confirmed as retrograde ejaculation (RE) in Urology Surgery of the First People's Hospital of Yunnan Province and the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, between September, 2004 and February, 2016. All patients were primarily diagnosed as obstructive azoospermia based on their clinical manifestation and routine semen examination. Results For all 847 patients diagnosed as obstructive azoospermia, we further checked their clinical manifestation, physical examination and routine semen examination, and identified 72 patients (8.5%) as retrograde ejaculation(RE) based on detailed interrogation, semen examination and uronoscopy just after ejaculation. All the 72 patients were never been told the possibility of RE from other doctors before. Three cases of 72 patients had ever felt urinary frequency, urgent micturition, urinary malaise or painful ejaculation, while the other 69 patients hadn't any indisposition, 51/72 patients had normozoospermia（≥2mL)，6/72 patients had less than 10 spematozoas viewable in a high power field in uronoscopy just after ejaculation. ConclusionRetrograde ejaculation is one cause of male infertility, which is easily been neglected and misdiagnosed. All the patients who had been diagnosed as obstructive azoospermia (especially geneogenous obstructive azoospermia) should detect the urine just after ejaculation. And individual therapeutic schedule should be made for specific patient.

retrograde ejaculation; infertility, male; diagnostic errors; azoospermia

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.009

R 698.2

资助： 云南省医疗卫生单位内设研究机构科研项目(2016NS210，2014NS251)及云南省省级人培项目（KKSY201360115）资助＊＊

，E-mail: 2658254313@qq.com