徐小群 许多 施若霖

●护理园地

经肛辅助腹腔镜下TME治疗低位直肠癌手术术中护理问题及对策

徐小群 许多 施若霖

目的 探讨低位直肠癌患者行经肛门内外括约肌间延伸平面辅助腔镜下全直肠系膜切除术(TME)术中护理问题及对策。 方法 回顾性分析2013年5月至2015年5月，40例经肛直视下在内外括约肌间的延伸平面辅助腹腔镜下进行TME的患者，分析其术中存在的护理问题及应采取的相应对策。结果 40例手术均获得成功。未出现术中相关护理并发症，无一例发生围手术期死亡。结论 手术前结合患者的病史进行评估，提出术中可能存在的护理问题，积极做好术前准备并采取相应的临床护理干预措施，有效防范护理风险，确保患者安全平稳度过手术期。

经肛辅助 腹腔镜 全直肠系膜切除术 护理问题 对策

经肛辅助腹腔镜下全直肠系膜切除术（TME）治疗低位直肠癌手术是在内外括约肌间的延伸平面辅助腔镜下实施，其手术部位深，涉及神经、血管多，手术难度大。为保障TME在直肠末端即直肠手术“无人区”的精准操作，现结合该类手术特点，总结术中可能存在的护理问题，提出护理对策，确保手术过程的安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年5月至2015年5月在我院行经肛辅助腹腔镜下TME实施末端直肠系膜的切除术患者40例，其中男23例，女17例，年龄47～78（63±14）岁，其中≥60岁25例；BMI＜18有22例；手术时间＞3h 20例；合并高血压23例，冠心病10例，糖尿病15例，贫血18例，慢性阻塞性肺疾病10例。术前均行纤维结肠镜活检证实为直肠癌，肿瘤下缘距肛门均＜5cm，直肠指诊肿块可以推动，MRI提示无外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌浸润；增强 CT显示无远处转移，患者有强烈的保肛要求。

1.2 手术方法 本组患者采用低位硬膜外麻醉+气管插管全身麻醉，采用头低（30°）脚高膀胱截石位。手术分为腹部腹腔镜组与会阴组。腹部腹腔镜组建立常温CO2气腹后在脐部放置腹腔镜镜头，在右锁骨中线髂前上棘水平置入12mmTrocar（主操作孔），再分别在双侧脐水平偏下方旁开3cm处及左侧McBemy点等处打孔放置5mmTrocar。用超生刀CRT01（美国强生公司）逐步分离出肠系膜下动脉后夹闭并离断。采用TME原则向盆底分离如遇操作困难即转为经肛操作。会阴组术者用荷包缝合封闭肿瘤下缘肛管。距肿瘤下缘2cm处，在腔内环形切开并进入内外括约肌间隙后向上分离至肛直肠环上缘。经肛操作与腹部操作会合后即可移除标本。冲洗术野后，将乙状结肠残端与肛管吻合。

2 结果

40例患者均在经肛辅助腹腔镜下进行TME，顺利完成手术，未出现术中相关护理并发症，无一例出现围手术期死亡。手术均获得成功，平均手术时间（220±45）min，平均出血量（120±80）ml。术后发生吻合口漏1例，吻合口狭窄5例。

3 讨论

经肛辅助腹腔镜下TME治疗低位直肠癌手术，具有良好的手术安全性和肿瘤根治效果。术中随着外科技术的飞速发展，腔镜器械设备也在日益更新，作为一名手术室护士，要有预见性评估术中可能存在的护理问题并采取相应的干预措施[1]，是本研究的重点。

3.1 有心理问题的风险 据国外相关研究表明，对患者实施心理护理是必要的也是有效的[2]。患者对低位直肠癌手术的知识了解甚少,担心预后以及高额的手术费用造成的经济方面的顾虑，往往存在紧张、恐惧、焦虑等心理问题。因此，强化心理护理，强调身心并护，势必对解除患者负性心理因素，加强其对手术及预后的自信心形成正面积极的影响。本组所有患者均存在心理问题的风险，巡回护士术前1d访视患者时，均先查阅病历资料,根据患者的情况进行评估，主动热情地与其交谈，向患者介绍手术方法、麻醉知识和手术室的环境，手术过程、注意事项及实施手术的必要性、安全性和优越性，使患者以最佳心态接受手术。

3.2 有循环系统障碍的风险 在手术过程中常常会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡失调而发生并发症，导致术中患者安全隐患增加[3]。患者术前禁食、肠道准备等已丢失大量的水分，麻醉后交感神经功能受到抑制、血管扩张、术中出血都将引起有效循环血量的改变。术中体位的改变，尤其是心功能不全患者，抬高下肢时，回心血量增加，增加心脏负荷而导致急性肺水肿[4]，本组有35例患者存在循环系统障碍的风险，术中需要注意观察血压、心率、血氧饱和度及尿量变化，肢端末梢循环情况，准确估计失血量，保持进出量的平衡。常规进行有创血压的监测，在外周静脉的基础上需要建立深静脉通道，以便术中出血过多需要加速输液输血，术中根据患者情况调整输液速度及输液量，保证组织的灌注，必要时协助麻醉医生使用血管活性药物及血制品，并做好液体进出量的登记，经过护理本组40例手术患者无一例发生循环系统障碍事件。

3.3 有术中低体温的风险 术中低体温是麻醉与外科手术期间常见的并发症，其发生率为50%～70%[5]。而术中低体温将对机体各大系统造成很大的损伤[6]。患者年龄大特别是老人，手术时间常＞3h，手术创面大、术中气腹的使用、麻醉药物的使用、室温冲洗液冲洗腹腔、输入常温液体、手术间室温低（20～22°C）等都将造成患者术中体温降低。根据以上相关因素，本组患者术前评估时有25例手术患者有术中体温过低的风险。笔者采取适当的护理干预包括：加强手术室护士的技能培训，熟练配合手术，减少手术时间，减少CO2气腹的用量，术中尽量减少创面的暴露，调整手术间的室温为24°C左右，手术床上铺以恒温水毯，做好患者肢体的保暖工作，术中用自制的护肩盖在患者的颈肩部，裸露的双手用加温的毛毯进行覆盖并进行固定，减少身体散热，输液用的液体预热到35～40°C，冲洗液体也加温在37～38°C。通过一系列的保温措施，有效防止了术中低体温的发生，本组患者术中情况平稳，无出现低体温的事件。

3.4 有体位安置造成的风险 手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加[7]。有研究认为,手术时间超过2.5h是压疮发生的危险因素[8]。低位直肠癌手术术野显露比较困难，对体位的安置要求非常高，手术过程复杂，操作难度大，患者在全身麻醉状态下，由于长时间处于被动性体位安置状态，腘窝肢体感觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射消失，容易造成腘窝神经损伤、臂丛神经损伤、下肢静脉血栓形成、小腿筋膜室高压综合征、尾底部压疮的形成等相关并发症的发生。本组20例患者存在有体位安置方面造成的风险，因此术前根据患者情况进行评估，尽量在患者麻醉前的状态下安置头低脚高截石位，骶尾部涂以凡士林，再垫厚约5cm高的凝胶垫。为了防止静脉血栓，将绑好或穿上弹力袜的小腿放置垫以凝胶垫的气动托腿架上，以约束带固定，调节托腿架处于适当的位置。肩部垫以双层棉垫以肩托固定，防止术中移位。双上肢不外展＞90°，膝部弯曲合适，两大腿之间角度不＞100°。避免手术托盘对与患者膝部的压迫，托盘高度调整适度，检查膝部有无受压，防止术中不经意推动托手架导致上肢外展过度损伤臂丛神经。督促术者不要压迫患者的手臂，以免损伤桡神经、尺神经。通过一系列的防护措施，本组手术患者无出现压疮、神经损伤、静脉血栓等相关并发症的发生。

3.5 有皮下气肿、高碳酸血症的风险 据国外文献报道，气腹对接受腹腔镜手术患者的PaCO2有影响[9]。本组有18例患者存在皮下气肿，高碳酸血症的风险。手术医生操作时避免多次穿刺或高压进入气腹避免出现皮下气肿，刺激膈下神经，引起下肢静脉回流障碍，引起肩部、双下肢疼痛。尽量缩短手术时间，提醒医生及时调整体位或短暂停止操作。如果皮下出现大量气体，立即使用粗针头进行排气，术中应及时观察呼气末CO2的变化，气道阻力，PaO2、PaCO2等数值的变化及生命体征的变化，使气腹压力维持在12～14mmHg。本组患者无一例出现皮下气肿、高碳酸血症事件。

3.6 有切口感染的风险 手术时间与切口暴露的时间越长，由空气或切口汗腺排出的细菌就越多，由此造成的切口感染机会也就越大[10]。本组患者有19例存在切口感染的风险。有急慢性呼吸道感染的患者术前给予积极的对症治疗，有效控制感染。合理使用抗生素，不滥用或不合理使用抗生素。同时术前的皮肤准备工作极其重要。脐孔部是腹腔镜手术的入路，该处凹陷，皮肤娇嫩，污垢积聚较多，不容易清洗，利于细菌的滋生。脐孔部皮肤的清洁，建议用松节油棉球去污。术前皮肤用肥皂水棉球在脐孔部浸泡2min，待污垢软化后，再清除污垢，最后再用碘伏进行消毒。经过一系列的护理，本组患者无发生切口感染。

3.7 有肿瘤细胞扩散、种植的风险 大肠癌的复发与首次手术的彻底性及无瘤技术操作有关[11]。每位手术人员需有无瘤技术原则的意识。手术医生探查腹腔时操作应轻柔，从远端开始到近端，最后探查肿瘤部位，避免直接用手接触。操作时避免对肿瘤的挤压与牵拉。洗手护士应注意合理安排器械进行使用，建立肿瘤区与非肿瘤区，严禁两组手术器械、敷料通用，凡是接触过肿瘤的手术器械，肿瘤切除后不再使用，处理肿瘤时使用的纱布固定在专用弯盘内，不得在手术台上停留或反复使用。切下的肿瘤标本不可裸手接触，取出标本时使用专用标本袋。关腹前更换手套、切口周围加以铺巾，更换手术器械。腹腔冲洗用40～42°C的蒸馏水浸泡。

3.8 有腔镜设备使用故障的风险 任何设备及器械的故障将会影响手术的进展及影响手术效果。本组手术过程中有出现建立气腹不畅，电凝不输出，光源亮度异常，术野模糊，超声刀不能正常工作等风险，经过设备维修人员及专科护士的及时调整，无发生因故障而出现影响手术的进展，所有手术都顺利完成。

3.8.1 建立气腹不通畅 本组手术出现气腹不通畅事件5起，巡回护士与医生及时检查气腹机开关是否已开启，气腹管有无扭曲受压，进腹通道是否顺畅等因素，并在建立气腹时先用低流量低压模式进行，再调整高流量模式防止腹压急剧上升影响心肺功能。同时建立气腹前应先测试气腹针是否通畅，这是非常重要的步骤，医生先用5ml注射器吸入0.9%氯化钠溶液，检验是否气腹针已穿透腹膜进入腹腔，而后再充气。

3.8.2 电凝不能正常工作 本组手术出现电凝不能正常工作4起，设备维修人员通过检查电刀主机开关是否已开启，电凝线与机器插孔处是否紧密，电凝线与操作钳连接处有无松脱，负极板接触面有无脱落，调整输出功率，进行各种因素的排除。同时注意贴负极板时应避开骨隆突部位、毛发多的地方、瘢痕处、钢板固定的部位等，了解患者有无安装心脏起搏器，以免电刀使用引起异常放电，干扰心电正常输出。

3.8.3 光源亮度异常 本组手术出现光源亮度异常8起，包括亮度不够、亮度过量及术中光源中断等。通过检查光源纤维与机器的连接插孔是否相对应，导线与目镜镜头的连接处是否松脱，光源纤维是否正常功能状态，光源接头是否损坏，设备电源是否脱落等原因进行排除与调整。开启光源主机后先调节光源亮度从小到大，调整到合适的亮度，光源不使用时，将光源亮度调整到最小再关闭电源开关。术中注意镜头妥善放置，避免针对局部位置，以免长时间使用后产生的热量，导致手术巾或身体任何一部位灼伤。

3.8.4 术野模糊 本组手术电视屏幕出现术野模糊事件10起，仔细检查镜头是否正常，及时使用碘伏棉球擦拭镜头进行瞬间除雾，或用70℃的无菌0.9%氯化钠溶液，将镜头置于水中1～2min进行除雾，保证术野清晰完成手术。

3.8.5 超声刀故障 本组手术超声刀故障出现6起，根据主机故障显示，检查超声刀头与连线是否紧密，连线与主机插孔是否脱落，超声刀头处有无异物残留及焦痂组织。尽量使用一次性刀头，术中及时清洁超声刀刀头，将刀头置于0.9%氯化钠溶液中5～10s，再用清洁纱布擦干，并及时观察超声刀头的完整性。

经肛辅助腹腔镜下TME治疗低位直肠癌手术，是一项专业性强、难度较大的外科操作技术，它需要良好的仪器设备，优秀的手术工作团队，以保障安全、顺利完成手术。

[1]徐小群,许多,吴蒸.聚焦解决模式在改善甲状腺癌手术患者围手术期负性情绪和生活质量的应用效果[J].浙江医学2016,10(17):1457-1459.

[2]Priest H M.Psycholog icalCare in Nursing Ed ucation and Practice: Search for Definition and Dimensions[J].Nurse Ed uc Tod ay,1999, 19(1):71-78.

[3]郭光明.围术期患者体液失衡致并发症分析[J].中国医药指南,2012, 10(9):431.

[4]李保凌,陈君.安置手术体位的细节管理及护理进展[J].护理实践与研究,2010,7(19):101-103．

[5]顾梅,龚荣花,尹恩静.腹腔镜直肠癌术中低体温相关因素及护理进展[J].护士进修杂志,2012,27(10):878-880．

[6]王国芳,黄洵琪.术中低体温的原因分析及护理对策分析[J].中国初级卫生保健,2012,26(8):97-98.

[7]Sehoohnoven L,Defloor T,vand er Twee ll,etal.Risk indicater for Perssuer ulcers during surg ery Ap pl Nurs Res,2002,15(3): 163-173.

[8]Hoshowsky V M,Schramm C A.Intraoperative p ressure sore p revention:an analysis ofbed d ing materials[J].Res Nurs Health, 1994,17(5):333-339.

[9]Glascock J M,Winfield H N,Lund G O,et al.Carb on d ioxid e homeostasis during transperitoneal or extraperitoneal laparoscop ic pelviclymphad enectomy:a real-time intraoperative comparison[J].Endourol,1996,10(4):319-323.

[10]杨玉波,关铁军,王斌.直肠癌手术切口感染的危险因素分析与预防对策[J].中华医院感染学杂志,2015,25(1):183-185.

[11]刘阳,李思.腹腔镜直肠癌切除术中的无瘤技术[J].中国内镜杂志, 2008,4(4):41-42.

2015-12-04）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2015-1453

325000温州医科大学附属第一医院手术室

徐小群，E-mail：xuxiaoqun1975@163.com