黄海燕

个案护理

1例感染性休克合并高血糖致深部组织压力性损伤患者的护理

Nursing of a patient with septic shock complicated with hyperglycemia inducing pressure injury in deep tissue

黄海燕

总结1例感染性休克合并高血糖致深部组织压力性损伤患者的护理。在压疮伤口护理过程中，建立由责任护士、管床医生、伤口造口专科护士、营养师、糖尿病专科护士组成的多学科医护团队，组织会诊及共同查房。共同制订伤口清创及敷料选择方案，配合疼痛管理、血糖管理、营养支持等综合治疗，科学地护理，患者的压疮日益好转。

感染性休克；高血糖；压力性损伤；护理；多学科协作

深部组织压力性损伤是皮肤局部出现持久性、非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱。皮肤颜色发生改变前，患者往往会有疼痛感和局部皮肤温度变化。深部组织压力性损伤伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，久治难愈，影响患者的健康状况及生活质量。ICU的压疮患病率为18%～39%[1-2]，发病率为3%～53%[3-4]。压疮的发生不仅增加了患者的痛苦，影响其生活质量，同时增加了患者的经济负担[5]。ICU大部分患者受疾病影响，活动功能丧失，免疫功能低下。患者年龄、体温、营养问题、血糖问题、皮肤潮湿、心理应激状态均是导致压疮发生及发展的危险原因。在压疮防治中，做到早期发现早期预防。总结1例感染性休克合并高血糖致深部组织压力性损伤患者的护理体会，旨在为今后压疮患者预防及治疗提供借鉴和指导。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女性，74岁，因“下腹部疼痛6天,加重7h”于2015年9月26日到我院急诊科就诊，急诊CT示：①急性化脓性阑尾炎伴穿孔；②弥漫性腹膜炎。患者患有糖尿病15年，有高血压、类风湿性关节炎病史。于当日13∶00在急诊全身麻醉下行“腹腔镜探查+阑尾切除术、腹腔引流术”。15∶45以“感染性休克、呼吸衰竭、高血糖”转入ICU。患者术后体温39.6℃，血压波动在85～90/30～55mmHg(1kPa=7.5mmHg)，氧合指数为160，持续镇静状态，行呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、营养支持、控制血糖等治疗。实验室检查：总蛋白41.9g/L、白蛋白17.1g/L、白球比例0.7g/L、D -二聚体6.48mg/L、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)25.5μg/L、血糖20.8mmol/L。

1.2 治疗方法

患者转入ICU时，Braden评分9分，骶尾部I期压疮面积4cm×8cm，使用交替减压的气垫床和软聚硅酮泡沫吸收敷料等护理措施。12h后压疮部位出现充血性水疱，面积4cm×7cm，抽吸水疱后继续使用软聚硅酮泡沫吸收敷料。7d后伤口创面基底部由深褐色发展成黑色，请伤口造口专科护士会诊，使用自溶清创及锐器联合清创的方法清除黑色痂皮。10月25日黑色坏死组织清除后可见大量黄色坏死组织，周围皮肤红、肿、热、痛明显，渗液多，每日清创换药2次，并予美盐填塞，覆盖泡沫吸收敷料。治疗期间，患者反复高热，留取伤口分泌物培养及进行血培养，伤口分泌物提示有厌氧菌生长，使用双氧水冲洗伤口并全身应用抗生素。清创期间请营养科会诊，制订营养支持计划，每日补充白蛋白20g, 隔日输注新鲜血浆200mL。同时并请糖尿病专科护士管理血糖。11月25日，压疮创面70%为红色肉芽，30%为黄色肉芽，有少量渗液，使用0.9%氯化钠溶液冲洗创面，黄色肉芽涂清创胶，红色肉芽涂水凝胶，每日更换泡沫敷料1次。12月26日，增生的肉芽组织填平创面，四周的上皮组织向内爬行，创面缩小，面积3cm×4cm，继续使用泡沫敷料，每2d换药1次。2016年1月20日患者出院，压疮创面面积2cm×2.5cm，渗液量少，指导患者及家属出院后自行换药的相关注意事项，隔日换药1次。患者出院后1个月电话回访患者压疮创面恢复良好。

2 护理

2.1 伤口护理

2.1.1 清创

经伤口护理小组会诊后采用了自溶性清创和保守性锐器清创相结合的方法。自溶性清创是将清创胶涂抹于不能去除的坏死组织区，使用0.9%氯化钠溶液纱布保湿，外用泡沫敷料覆盖固定，形成一个湿润环境，软化和溶解坏死组织，同时管理好渗液和保护好周围皮肤。锐器清创方法是用0.9%氯化钠溶液棉球清洗创面，由中心向外缘方向清洁，用手术刀逐渐清除坏死组织，露出皮下组织。在使用锐器清创方法修剪坏死组织时，用止血钳夹住需剪组织，稍微向上提起，点状剪除创面中心周围2．0 cm范围内的坏死组织，出血处用干棉球或纱布压迫。当创面发展到黄色伤口期时，采用自溶性清创方法，用双氧水联合0.9%氯化钠溶液冲洗已溶解的坏死物质，涂上清创胶，外贴软聚硅酮泡沫敷料，每日换药2次。压疮创面90%为红色肉芽时，停用自溶性清创。

2.1.2 敷料选择

在伤口造口专科护士的指导下选择合适的敷料。美盐敷料能有效杀灭细菌、控制细菌的繁殖，控制创面感染；泡沫敷料有效管理渗液，为伤口的愈合创造了良好的湿性环境，可促进组织的生长。依照国际伤口评估TIME原则[6]评估局部伤口, 黄色伤口期应用清创胶溶解坏死组织、美盐敷料消炎、泡沫敷料吸收渗液。肉芽组织水肿阶段，用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口后使用美盐敷料覆盖伤口组织。修复阶段的红色肉芽创面给予水凝胶敷料保持细胞水分，保护细胞不受病原菌的侵害，提高创口愈合能力。

2.2 疼痛护理

清创、伤口冲洗、擦洗、更换敷料等处理过程中均会产生疼痛。在处理伤口时关注患者的感受，在患者诉疼痛时暂停操作，调整患者体位并给予止痛药物。我科采用的是语言评分法(verbal rating scale,VRS)[7]对患者进行疼痛评估。根据患者主诉疼痛情况，遵医嘱给予舒芬太尼静脉泵入，每天进行4次疼痛评估，并根据疼痛级别动态调整止痛药物的剂量。同时，选择更换频率低、非粘性伤口敷料。有文献[8]报道，美皮康敷料可以明显减轻患者痛苦。该患者的伤口护理全过程均使用美皮康软聚硅酮泡沫吸收敷料。

2.3 血糖监控

糖尿病易引发各种并发症、导致创口愈合困难或患者免疫力下降[9]。血糖波动对重症患者疾病康复会产生不利影响[10- 11]。患者入住ICU时Braden评分9分(极高风险)，已发生I期压疮，随着病情的进展，患者在入ICU 12h后发生深部组织压力性损伤。产生的原因与患者自身糖尿病导致的血管神经性病变、血糖波动大(5.8～18.8mmol/L)有密切关系。我科血糖采用胰岛素泵持续泵入控制患者，并每2h监测患者血糖，根据测得的血糖值，遵医嘱动态调整胰岛素的泵入速率，将血糖维持在6.9～10mmol/L。在患者恢复经口进食后，请糖尿病专科护士会诊，并调整患者饮食的种类及量，指导胰岛素的使用，餐前30min使用门冬胰岛素4U皮下注射，并在餐后2h复测血糖。

2.4 营养支持

该患者体质指数为18.5，血清白蛋白17.1 g/L，提示严重营养不良。国内多项研究[12-13]证实，低血清白蛋白是患者出现压疮的独立预测因素。我们协同营养科为患者制订了营养支持计划，保证患者足够的蛋白质和热量，每日总热量控制在2 000kJ、蛋白质110g。遵医嘱静脉输注20%白蛋白100mL，隔日输注新鲜血浆200mL，患者低蛋白状态得以明显改善，出院时白蛋白恢复正常水平。

2.5 人文关怀

ICU作为一个封闭式的护理单元，患者自身疾病的伤痛、持续的监护、抢救等，从一定程度上加重了患者及其家属的生理和心理应激。国内文献[11]指出，有效的关怀能够减轻患者及家属生理及心理的应激， 促进患者康复，提高护理满意度。我科在护理患者时， 耐心向患者及其家属解释并分析术后导致压疮发生的原因，并告知其接下来的处理过程及配合方法，并鼓励患者床上自主活动，勤变换体位，减少局部组织受压。最终，患者压疮逐渐好转，患者及家属对整个护理过程满意。

3 小结

重症患者的压疮是临床护理人员所面临的常见问题，通过早期、及时采取干预措施，多专业协作共同制订伤口清创及敷料选择方案，配合疼痛管理、血糖管理、营养支持等，有效促进了患者压疮创面的愈合。

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2016-12-20)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.029