孙一茜 李健 孙祥静

胸腔巨大孤立性纤维瘤围术期护理体会

孙一茜1李健2孙祥静2

胸腔； 巨大肿瘤； 术后护理

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor of the pleura, SFTP)是起源于间叶源性的良性肿瘤，主要发生于胸膜、心包、肺、大血管等部位，部分患者存在潜在的恶性生物学行为，会出现压迫症状，而恶性者还可以侵犯心包、肺、食管等组织，而危及患者生命[1]。因此一旦确诊，都应尽早采取手术治疗。2016年1月我科收治了1 例左侧胸腔巨大肿瘤的患者，治疗效果满意。术中成功切除了重达5 100 g的肿瘤，经过精心的护理，患者平稳度过围术期并康复出院，现将治疗过程及护理经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

患者，女，49岁，1月前无明显诱因出现胸闷气喘，活动后加重，休息可缓解。于外院就诊，行胸部CT显示左侧胸腔巨大肿物肿瘤大小约25 cm×17 cm×12 cm，肿瘤充满左侧胸腔，左肺受压完全不张，心脏也受压右移。行肿瘤穿刺活检病理报：纤维来源的良性肿瘤。为行手术于2016年1月1日入院。胸部增强CT示：肿瘤位于左侧胸腔，与左心室、后纵膈、左侧胸壁存在粘连，左肺肺不张。于2016年1月7日在全麻下双腔管气管插管行左侧第六肋切除+左侧胸腔巨大肿物切除术。术历时4 h，术 中 出 血约3 000 ml， 输入悬浮红细胞1 800 ml，新鲜冰冻血浆400 ml，血代1 000 ml。手术顺利，术中分块切除胸腔内巨大肿瘤，术后对肿瘤称重达5 100 g。术后于左侧7、8肋间留置胸腔闭式引流，接无菌水封瓶。术后给予吸氧、雾化、抗感染、血流动力学监测等治疗。病理回报：恶性孤立性纤维瘤。患者术后恢复良好，术后第10天痊愈出院。

二、护理方法

1. 术前护理： 为了预防术后肺部并发症，术前指导患者深呼吸锻炼，指导患者练习有效咳嗽、排痰。同时做好口腔护理：手术前1 d复方氯已定含漱液，3次/d， 10 ml含漱，保留2～5 min后吐出。

2. 心理护理： 由于本病属于罕见病，患者对此认识不深，尤其是对开胸手术非常恐惧，我们耐心听取患者倾诉，使不良心态得到宣泄，再向其讲解手术的必要性，手术的方式，以及手术效果。同时邀请术后的开胸患者与之交流，取得患者的信任和认可，并做好家属的心里准备，共同减轻患者的心理负担，更好的配合手术。

3. 术后护理

(1)病情监测： 本例患者术后返回监护室，遵嘱持续心电监护，严密观察并详细记录患者的血压、脉搏、呼吸次数、末梢氧饱和度等生命体征。因患者术前肿瘤巨大，术后早期为预防纵膈摆动在患者手术早期尽量保持卧床休息。

(2)预防肺部感染： 由于患者肿瘤巨大，在胸腔占据了一定的位置，当肿瘤切除后，肿瘤的空间会出现血液复灌，此处循环也会骤然增加，发生纵膈移位， 引起充血性心力衰竭和复张性肺水肿的发生[2]。患者痰液分泌比较多且较黏稠，保持呼吸道的通畅显得尤为重要。术后给予维持呼吸机辅助呼吸，并适当给予呼气末正压通气(positive ene-expiratory pressure, PEEP, 6 cmH2O)，给氧浓度(FiO2)35%，给予半卧位，抬高床头30～45°[3]。术后第2天，顺利拔除气管插管后为促进呼吸道内痰液排除，给予雾化吸入、氨溴索化痰等处理，并给患者叩背助其咳痰，及时清除呼吸道内的分泌物。自2012年开始我科使用震肺仪辅助治疗，3次/d，也有较好的辅助排痰的效果。口腔护理方面，在使用复方氯已定含漱液漱口的同时采用锯齿状的海绵清洁块搽拭口腔，再用50 ml注射器(加一段输液管)吸取含漱液反复冲洗口腔，最后用生理盐水冲洗、洗净口腔，更换消毒牙垫，固定气管插管和牙垫[3]。

(3)疼痛护理： 该患者手术切口大，术中组织损伤重，并行左侧第六肋骨切除，麻醉作用消失后其疼痛加重。开胸手术创伤较大，尤其是对肋骨骨膜的损伤会引起剧烈疼痛，术后镇痛可以减少一系列并发症[4]。术后帮患者安置半坐位，指导家属在咳嗽时用手按扶住切口部位，以免增加切口的张力；床上活动时固定好引流管，减少胸管对胸壁的摩擦；常规采用自控静脉镇痛泵止痛，部分患者采用了帕布惜瑞钠超前镇痛[5]。密切观察患者疼痛情况，正确评估，及时通知医生，随时调整用药。

(4) 腔引流管的护理： 术后常规放置胸腔引流管，保持引流装置的密闭性，每2 h观察胸腔引流液的颜色、量及性质。为促进左肺复张，在术后早期给予引流瓶负压吸引；同时嘱患者主动咳嗽、做深呼吸动作。手术当日开放引流管三次，放出血性引流液1 050 ml，以后逐日减少。

(5)早期下床活动：下床活动可以促进血液循环、防止血栓形成,增进食欲,促进心肺功能恢复。做好术后的宣教工作，说明早期下床的必要性，采用“抬头、挺胸及上肢上举”等方式循序渐进。

讨 论

胸腔巨大肿瘤较少见，主要为良性肿瘤和恶性肿瘤，孤立性纤维瘤是常见良性肿瘤，近年来根据其分化来源，一致认为其属于间质源性肿瘤。起源于树突状间质细胞。在临床表现上，常是无症状的，多见于中年人，没有明显性别差异，通常表现为缓慢生长的肿块。随着肿瘤的增大会出现相应部位的压迫症状，如咳嗽、疼痛、呼吸困难、肺性骨关节病等，少数情况下可引起副瘤综合征，如产生胰岛素样生长因子而出现低血糖等。孤立性纤维瘤CT表现有一定特点。胸腔内实质性肿块，与胸膜宽基底相连，肿块最大径在9 cm以上，孤立性、边缘清楚光整、浅分叶、密度均匀或伴有坏死；肿块向胸腔内突起，胸壁相应部位肋骨未见异常改变；增强后一般中等度强化，肿瘤内扭曲血管影及“假包膜征”等较具特征性。由于肿瘤存在时间长，对肺组织的压迫重，手术切除是治疗的最有效方法[5]。肿瘤切除后解除了巨大肿瘤对肺部及心脏的压迫，可以尽量保留肺组织及其功能。本例通过常规的术后护理，严密的观察、及时有效的预防，控制并发症发生，患者能从手术中明显获益，改善生活质量。本例患者的成功救治，也为我们积累了对危重患者护理的经验。

1 邱艺. 胸壁韧带样型纤维瘤术后广泛转移患者一例的护理[J]. 解放军护理杂志, 2015, 32(8): 57-58.

2 黄肖梅, 廖瑞梅, 周慧梅. 化疗性口腔溃疡的口腔护理方法研究[J]. 中华全科医学, 2013, 11(1): 155-156.

3 张爱阳, 石崛, 黄石群, 等. 两种口腔护理法在经口气管插管患者中的应用效果评价[J]. 右江医学, 2014, 42(4): 471-473.

4 叶楠, 郭刚, 李高峰. 多模式镇痛法治疗 PTPS 的临床观察[J]. 昆明医科大学学报, 2013(8): 67-70.

5 谈谈, 陈文军. 帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前镇痛作用中的疗效对比[J]. 实用老年医学, 2016, 30(6): 115.

6 林惠华, 黄少娅, 陈香, 等. 术前与术后咳嗽训练对开胸术后患者排痰效果的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(12): 42-43.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.025

210002 ，南京，解放军454医院心胸外科1、护理部2

R563

B

2017-02-07)

(本文编辑：王亚南)

孙一茜，李健，孙祥静. 胸腔巨大孤立性纤维瘤围术期护理体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 592-593.