刘艳琴 乔敏 李航 冯小莉 田甜 高锦 郭漫

·短篇论著·

CT引导下经皮肺穿刺活检术的护理

刘艳琴 乔敏 李航 冯小莉 田甜 高锦 郭漫

CT引导； 经皮肺穿刺活检术； 护理

CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种分辨率高、定位精确的微创的诊断方法。临床对肺内不明性质的外周病灶常采用CT引导下经皮肺穿刺活检加以诊断，诊断敏感性达88%～98%，特异性100%[1]，不仅能对肺内病灶进行定性诊断，还可进行病理分型，为患者的治疗和预后提供重要依据，同时也弥补了纤维支气管镜对周围性病变诊断的不足。CT引导下经皮肺穿刺活检虽然是一种安全可靠的检查方法, 但毕竟是有创性检查,不可避免地会发生一些并发症，在实施CT引导下经皮肺穿刺活检术时，术前、术中及术后的积极护理配合是穿刺成功的重要保障[2]。因此，合理的护理措施及护理配合至关重要。我科2015 年10月至2016年10月行CT引导下肺穿刺活检患者42例，通过合理有效的护理措施干预，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者42例，其中男24例，女18例，年龄25～76岁。术前CT均示肺内肿块或前纵隔结节，经电子支气管镜检查、痰脱落细胞学等检查均未能明确诊断，经抗感染和/或抗结核治疗效果欠佳。患者术前检查心肺功能均正常，无剧烈咳嗽，可耐受经皮肺穿刺检查，无严重出血倾向及局部皮疹等穿刺禁忌。肿块与血管无密切关系，并有安全进针途径。

二、研究方法

根据患者肺部病灶部位及大小选择合适的体位，保持体位不变，嘱患者平静呼吸。在患者体表以回形针做标记，进行CT扫描，根据体表标记和肺内病灶位置关系，确定穿刺部位、方向及深度。术者严格无菌操作，戴口罩帽子，带无菌手套，穿刺点消毒，铺洞巾。以2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，连接穿刺针及活检枪，由穿刺点沿相应方向缓慢进针，当达到胸膜时嘱患者屏气，进针足够深度后取活检。一般情况下，取组织条3～6条送检组织病理学检查，穿刺组织取出后迅速置入10%甲醛溶液固定保存。穿刺结束后，再次消毒穿刺点，无菌纱布包扎固定。

1. 术前护理

(1)心理护理： CT引导下经皮肺活检术是一种有创诊断方法，大多数患者对穿刺活检术不了解，且因害怕身体损伤、遗留并发症等产生焦虑及恐惧心理[3]。责任护士应充分了解并及时疏导患者的心理反应，配合医师详细告知CT引导下经皮肺活检的必要性、目的、方法、经过和可能出现的并发症及处理措施。有意识地与患者交谈，介绍肺活检术后诊断明确并成功治愈的病例，充分调动患者的主观能动性，以积极的心态对待手术，彻底克服对CT引导下经皮肺活检术的焦虑、恐惧心理，对精神过度紧张者可遵医嘱给予少量镇静药物。

(2)屏气呼吸训练： 屏气可以避免在穿刺过程中由于呼吸运动导致穿刺针刺破胸膜引起气胸及血气胸，所以进行屏气呼吸训练是保证肺穿成功的关键。方法：在平静呼吸数次后行深呼气,于吸气末屏气5～8 s，逐步延长屏气时间至10 s。

(3)患者准备： 术前完善相关检查，包括3 d之内血常规、出凝血时间的化验单、心电图、胸部CT平扫、胸部增强CT扫描及肺功能检查等。明确病灶与周围组织的关系，了解病灶内部结构，有利于确定穿刺点及穿刺路径[4]。嘱患者避免剧烈咳嗽，对频繁剧烈咳嗽者，可于术前给予磷酸可待因口服；对情绪高度紧张者，可于术前30 min给予地西泮镇静处理。

2. 术中护理: 患者取适于穿刺的舒适体位，并于CT定位后相对固定该体位，术者与患者主动交谈以缓解其紧张情绪，责任护士指导患者进行正确的呼吸并密切观察患者面色、呼吸、脉搏，尤应注意有无胸闷、气急、心慌、出汗等不适。术中嘱患者尽量避免咳嗽以防肺过度膨胀而被刺伤，穿刺时尽量屏气以防划破胸膜引起气胸。术毕将患者转为穿刺部位朝下的卧位，并行胸部CT平扫以了解有无气胸。如无异常情况，则将患者护送回病房。

3. 术后护理: 患者回病房后卧床休息并予心电监护，监测血压、心率、呼吸及指脉氧饱和度等生命体征4～6 h，严密观察患者呼吸、脉搏、血压等的变化，警惕各种并发症的发生。责任护士重点观察患者有无胸闷、气急、胸痛及咳血等不适。嘱按压穿刺部位5～10 min，保持穿刺处敷料干燥。告知患者术后可能会出现胸部轻微疼痛、痰中带血等症状，24 h内避免剧烈活动和咳嗽。指导患者进食富有营养、易消化、粗纤维丰富的食物，保持大便通畅。

结 果

42例患者均穿刺成功，取得满意病理组织材料，其中腺癌18例，鳞癌13例，结核3例，慢性炎症8例。穿刺后有2例(4.8%)并发少量气胸，吸氧后很快吸收好转；11例(26.2%)出现痰中带血，止血后很快停止；胸部轻微疼痛3例(7.1%)，很快自行缓解；其余 26例(61.9%)无并发症发生。强化患者的自我保健意识，告知患者出院后应注意休息、劳逸结合，3个月内避免屏气、剧烈运动；禁止吸烟，饮食清淡，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。季节变化预防感冒，保持心情愉快。

讨 论

CT引导下经皮肺穿刺活检是诊断肺周围性病变的有效方法[5]，可作为肺部疑难疾病诊断和鉴别诊断的重要手段[6]。即使对于直径小于2 cm的肺周围性病变，其诊断准确率亦可达到76.4%～97.0%[7-8]。与荧光支气管镜、超细支气管镜、气道内超声、电磁导航以及X线引导支气管镜检查技术相比，CT引导下肺穿刺活检术检查准确率高的主要原因系肺穿刺组织标本较大。正因为CT引导下肺穿刺活检术其操作方法简单、检出率高、患者痛苦小，目前已广泛应用于肺周边孤立性病变尤其是周围性肺肿物的诊断。除肺肿物外，CT引导下肺穿刺活检术对于复杂肺部感染的诊断同样具有重要的临床意义，它不但可以提供肺组织标本行抗酸染色等病原学检查，还可为侵袭性肺部真菌感染提供组织病理学诊断依据。乔亚红[9]曾报道35例临床怀疑肺部真菌感染患者行CT引导下经皮肺穿刺活检术，术后病理检查确诊13例曲菌球病，12例隐球菌病，6例放线菌病及4例毛霉菌病，诊断阳性率达100%。

一、围手术期护理

做好CT引导下经皮肺穿刺活检围术期护理对于保证穿刺活检准确、顺利、成功至关重要[10]。在CT引导下经皮肺穿刺活检术前，对患者进行耐心细致的宣教有助于缓解紧张焦虑的情绪，提高检查配合度和舒适度，降低穿刺风险和并发症出现的概率。术前宣教过程中，应特别注意向患者及家属讲解此项操作的目的、操作流程、注意事项，使患者对这一创伤性检查过程中可能出现的不适有思想准备，从而减少检查过程中，因患者主观不适引起检查配合程度降低的风险，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，从而降低并发症出现的概率。除此之外，在病床上锻炼屏气呼吸动作，可提高患者对穿刺术者所发出指令的配合度；结合患者肺部病灶部位，提前确定好穿刺时所需体位，并在病床上加以练习，可有效提高患者检查配合程度。对于情绪特别紧张焦虑的患者，可适当使用地西泮等镇静药物及止痛药物，对于频繁咳嗽或剧烈咳嗽的患者，也可考虑口服可待因等中枢镇咳药物，但术前宣教工作的作用是药物治疗不可替代的，应在临床中规范开展。

检查开始后，护士应配合术者并快速提供手术所需要药品和物品，同时准备好抢救药物、抢救车及氧气等抢救措施，随时应对突发状况。如患者出现心慌、气短、头晕、恶心、心慌、面色苍白、脉搏过快等不适，应立即报告术者，遵医嘱进行紧急处置。检查顺利完成后，护送患者返回病房，嘱其患侧卧位休息4 h以上，避免剧烈咳嗽及过多活动，适当镇咳，防止迟发性出血及气胸等并发症的出现。

二、并发症的预防及处理

虽然，CT引导下经皮肺穿刺活检术具有明显的优势，但它毕竟是一项创伤性检查手段，不仅会给患者带来痛苦，还可能引起一系列并发症。最常见的并发症包括气胸和出血，大部分并发症经过内科处理可逐渐好转，仅少部分需要外科胸腔闭式引流，极少部分引起致死性并发症。并发症发生的概率不仅与患者慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病史、病灶位置、大小、病灶与胸膜的关系、穿刺次数、穿刺时间、进针角度等因素有关，而且还与胸痛、缺氧、咳嗽、气短等症状有关。①气胸：气胸是CT引导下经皮肺穿刺活检术常见并发症之一，往往发生在术后1 h以内，反复多次穿刺、穿刺过程中咳嗽、穿刺进针深度大、穿刺部位周围有肺大泡等因素均可导致气胸发生率升高。大部分术后气胸为少量气胸，只需遵医嘱进行卧床静养、吸氧、监护等处理即可。如为中量气胸，则应配合医师进行胸腔穿刺抽取胸腔内气体，促进肺复张，而大量气胸往往需要借助外科手段，进行胸腔闭式引流术，术后需要严密观察引流量，关注患者胸闷气短症状、生命体征、指脉氧饱和度的变化。24 h后及时复查胸部X线正位片，了解气胸吸收情况[11]；②出血：出血是CT引导下经皮肺穿刺活检术的另一项常见并发症，也常发生于术后30 min至1 h内，少部分为迟发性出血，发生在术后24 h后。痰中带血及少量咯血最为常见，少部分患者出现大咯血及血胸。一旦出现咯血，患者及家属往往情绪易激动，反而会加重咯血，甚至引起大咯血窒息危及生命，因此，咯血发生后，护士应迅速耐心地向患者及家属进行相关知识宣教，告知其少量咯血为CT引导下经皮肺穿刺活检术常见并发症，多数于短期内自行停止，建议患者患侧卧位安静休息，嘱患者头偏向一侧，鼓励患者自主咳嗽，排出气道内血液，并配合医师完成吸氧及静脉滴注止血药物。注意观察患者生命体征变化，是否出现口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安等窒息表现，一旦出现，立即通知医师，配合完成气管插管[12]。通过上述护理知识宣教，最大程度上，避免咯血窒息的发生，保证患者平稳度过咯血急性期。

综上所述，贯穿于肺穿刺术前、术中、术后的综合干预措施可以显著提升患者就诊体验。术前的预警性护理干预有助于减轻患者焦虑状态，提高检查配合程度；术中全面细致的护理有助于配合穿刺医师快速完成操作，减少穿刺并发症；术后护理则有助于患者穿刺后恢复，相关并发症的护理措施也可以显著减轻患者痛苦，有助于患者快速恢复，尽早投入后续诊疗工作中。上述护理措施的规范开展，将极大的提高临床有创检查和治疗手段的开展，可为患者疾病早日诊断及康复提供了有力的支持。

1 吴志强, 王静, 程哲, 等. CT引导下经皮肺穿刺活检72例[J]. 中国老年学杂志, 2011, 31(24): 4905-4906.

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3 陈莉, 张琳. CT引导下纵隔及肺门区肿块穿刺活检术70例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(26): 88-89.

4 陈相猛, 王国杰, 陈晓君, 等. 多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检在肺部占位病变中的诊断价值[J]. 中国实用医药, 2010, 5(11): 32-33.

5 徐军, 马红映, 俞凯, 等. 肺部周围性病变CT引导下经皮肺活检临床分析[J]. 临床肺科杂志, 2010, 15(6): 842-843.

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10 杨海萍, 赵海波, 张志雅. 30例螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检术护理体会[J]. 中国辐射卫生, 2008, 17(3): 364-365.

11 易小艳, 金志权. 气胸急诊处理的感染预防与护理[J]. 中华现代护理杂志, 2009, 15(27): 2786-2788.

12 柳玮. 急救护理程序在肺结核大咯血患者中的应用效果分析[J]. 国际护理学杂志, 2016, 35(19): 2670-2672.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.018

710004 西安，西安交通大学第二附属医院呼吸内科

刘艳琴，Email: 2645059345@qq.com

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2017-05-23)

(本文编辑：黄红稷)

刘艳琴，乔敏，李航，等. CT引导下经皮肺穿刺活检术的护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 578-580.