陆启滨教授诊治妇科癥瘕临床经验探析

2017-01-12温娅陆启滨

浙江中医药大学学报 2017年12期

温娅陆启滨

1.南京中医药大学南京 210029 2.南京中医药大学附属江苏省中医院

妇人胞中有结块，伴有小腹或胀或痛或满或阴道异常出血者，称为“癥瘕”。癥者，坚硬不移，痛有定处；瘕者，推之可移，痛无定处。西医学的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕、结核性包块及盆腔恶性肿瘤，均可参照此病论治。随着人们健康意识的增强和现代医疗技术的普及，特别是盆腔B超的广泛应用，子宫肌瘤、子宫内膜异位囊肿等良性肿瘤的检出率不断提高，相应治疗需求也逐年增加。

陆启滨教授为江苏省中医院妇科主任医师、南京中医药大学教授、博士生导师，从事中医、中西医结合临床工作30余年，有着深厚的中医理论素养和丰富的临证经验，对妇科癥瘕治疗有独特见解,本人有幸师从导师临证学习，受益颇深，现将陆教授诊治妇科癥瘕的学术思想和诊治经验作一探析。

1 正虚邪实、瘀结成癥为基本病机

陆师认为癥瘕是因患者正虚邪结所致，正如《中藏经》所述癥瘕皆“五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”[1]。正虚：即气血劳伤，脏腑虚弱，致腠理不固，外邪乘虚侵袭；邪实：如寒温不适、饮食不节、胎产不慎，邪气与脏腑搏结；气滞、痰湿、瘀浊停聚于少腹、胞宫，日积月累，渐成癥瘕。陆师临床实践体会到，中医“瘀结为癥”理论类似于现代医学中神经内分泌紊乱，机体特异性及非特异性免疫介导的清除不足，细胞凋亡减少；感染、局部炎症刺激，子宫微循环障碍，损伤-修复反复发生，细胞异常增殖，逐渐形成肿瘤。

1.1 邪实为标

1.1.1 肝郁气滞血瘀陆师认为，女性一生经历经带胎产，“数伤其血”，造成“血少气多”的生理特点，容易出现心肝气郁。现代女性，除家庭生活外，还承担着与男性相当的工作竞争压力，往往因压力无法排遣，忧愁思虑过度，情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，气滞而血瘀；气郁化火，热灼而血瘀，出现下腹胀痛，经血量多有块，痛经，精神抑郁，胸闷不舒、面色晦暗，舌质紫黯，脉弦涩等症状。既有疾病存在又加重气血瘀滞，日久变生癥瘕。正如《妇人规》记载：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之……或恚怒伤肝，气逆而血留，一有所逆，则留滞日积，而所以成癥矣”[2]。

1.1.2 痰凝湿阻瘀滞陆师在临床中发现，痰凝湿阻瘀滞也是癥瘕的常见证型。饮食肥甘、肝郁乘脾，脾虚不运，内生痰湿；或劳倦伤脾，气虚不行，津液输布无力，停聚为湿；或素体脾胃虚弱，久病重病、重大手术后气血耗伤，脾胃虚弱，中气下陷，湿热、痰湿徇经下注冲任，痰湿瘀互结，瘀积胞宫，结成癥积。此即《丹溪心法》“痰挟瘀血，遂成窠囊”[3]。痰阻脉道，妨碍血液运行，血滞成瘀，脉络不通，津液输布失常，或离经之血溢于脉外，气化失于宣通，以致津液停积。痰瘀胶结，互为因果，使病程迁延、病势缠绵难解，临床多见患者形体肥胖，带下增多、月经淋漓难净，胸脘痞闷，下腹包块触之不坚，苔白腻，脉弦滑。

1.1.3 血瘀日久成癥《校注妇人良方》曰：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未净，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”[4]。陆师认为如经前、产后调摄不当，感受湿热、秽浊之邪；或护理不当，寒邪内侵，与未净之恶露、瘀血搏结，寒凝血瘀；或产后操劳过早，气血虚弱，余血浊液排出不净，败血停留，积结成块。癥瘕积聚胞宫，一方面阻碍冲任气机，气滞则经血排泄不畅，留而成瘀；另一方面影响新血化生，气虚血弱，冲任失养，加重痼疾。症见下腹疼痛较甚，痛经，经色紫黯，舌黯、有瘀斑瘀点，脉沉涩。

1.2 正虚为本

1.2.1 气血两虚陆师临证中发现年轻女性出现气血两虚主要责之于摄食过少，气血生化不足；而育龄期妇女则多由于经产过早、多次人流，导致气血损伤；反复宫腔操作、负压吸引造成内膜基底层受损，宫腔粘连、纤维化、瘢痕形成，经血化生受阻，泻而不畅，表现为既有气虚血弱，又有瘀血停积，日积月累，终成癥瘕。癥瘕生长不但损耗气血，且影响冲任功能，造成月经频发、经量增多，泄而不藏，阴血渐虚，气随血脱，终至气血两虚。主要症状有面色少华，神疲乏力，头晕心慌，食欲不振，舌淡少苔，脉细无力。

1.2.2 肝肾阴虚不良生活习惯如长期熬夜，阳不入阴，阴精暗耗，导致肾阴亏虚，肝为肾之子，肾阴虚则肝阴亦虚，导师认为肝肾阴虚是妇科癥瘕的又一重要病机。阴虚带脉失约，可致带下量多，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，则可致月经过多、崩漏、胎动不安、流产、产后恶露不净等经带胎产疾患，从而影响冲任胞宫正常功能，血瘀、痰湿等病理产物凝聚为癥。

1.2.3 脾肾阳虚导师临证发现，妇人下元不足，命门火衰，胞宫虚寒，则冲任血脉失于温运，亦血瘀为癥。肾阳不能温煦脾阳，脾肾阳虚，水液代谢障碍，聚生痰湿，湿为阴邪，易袭阴位，痰湿蕴结下焦，积聚成癥。证见带下清稀如水，月经延后，下腹腰背冷痛，头晕耳鸣，婚久不孕，或反复流产，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

2 扶正祛邪、化瘀消癥为治疗大法

2.1 消癥汤组方功效导师立足本病“正虚邪实，瘀结为癥”的基本病机，以扶正祛邪、化瘀消癥为治疗大法，自拟消癥汤，组方：马鞭草、黄毛耳草、昆布、莪术、土鳖虫、党参、黄芪、全当归、熟地黄等。其中马鞭草、黄毛耳草清热利湿，昆布软坚散结，莪术、土鳖虫活血通络消癥，配伍党参、黄芪益气生血、补血行血，当归、熟地养血滋阴。全方攻中有补，补中有攻，攻邪为主，扶正为辅。组方严谨，用药平和，寒热并投，气血同调，攻补兼施，专攻一处又固护全身，攻不伤正，补不留邪。现代药理证实活血类药如莪术、土鳖虫等能降低血液粘度，减轻局部炎症反应，马鞭草、黄毛耳草等具有减少纤维组织增生及抗肿瘤作用[5-9]。党参、黄芪、熟地能增强机体免疫功能[10-12]，对抗应激反应，从而减缓癥瘕进展和预防复发；当归能改善血液微循环，抑制炎症，双向调节子宫平滑肌，解除平滑肌痉挛，缓解疼痛[13]。以上药物的协同作用，不但可减轻症状，促进肿块消散，还可提高机体免疫功能和抗应激能力，防止癥瘕复发。

2.2 分期给药，加减应用导师认为妇科癥瘕重点在瘀，治疗特别重视借助月经的开合因势利导，使邪有出路。非经期以消癥汤扶正祛邪，化瘀消癥，结合临床症状灵活加减：带下量多，舌红苔腻，形体肥胖者，配伍薏苡仁、苍白术、椿根皮、黄柏健脾清热利湿；情志不畅，抑郁焦虑，合并乳腺增生、结节，脉象弦涩者，加柴胡、佛手、枳壳疏肝理气；脾胃虚弱，纳少腹胀，大便溏薄，畏寒肢冷者，加用陈皮、木香、砂仁、炮姜、炒谷麦芽等健脾助运。月经期则以五味调经汤（丹参、赤芍、泽兰、益母草、醋五灵脂）为主方活血通经。月经量多如冲，色红，夹大小血块，舌红苔黄腻者，加四草汤(鹿衔草、马鞭草、茜草、益母草)合失笑散清化固冲；经行不畅，血块较多，舌质紫暗明显者，则加用桃仁、红花、鸡血藤、桂枝等，务必保持经行畅通，使癥瘕之瘀结随经水排出。

2.3 饮食宜忌，严密随访嘱患者服药期间避免辛辣、生冷、浓茶、咖啡等刺激之物，慎食红枣、桂圆、核桃等温补食物，浓豆浆、蜂蜜、蛋白粉等可能含雌激素类食品一并戒除。药物宜饭后半小时温服，避免重体力劳动[14]，保持正常的体重[15]。近期有生育要求者，应密切随访，受孕后停药；肿块较大、增长迅速或疑有恶变者，应尽早手术。一般以3~6个月为一个治疗周期，采用复查B超、CA125、性激素等指标予以随访。

3 案例举隅

患者孙某某，41岁，2016年4月16日初诊：患者因“月经量多，发现盆腔包块半年”来诊，患者月经周期尚准，惟经量较多，夹有大小血块，经行下腹疼痛；经后面色少华，神疲乏力，胃纳不香，大便溏薄，舌淡胖边有紫气，苔薄白，脉细涩。既往有3次人工流产病史。盆腔B超示子宫前壁肌瘤，大小约4.9×4.0cm。患者因畏惧手术而寝食难安，转求中医治疗。导师四诊合参，考虑本病为脾胃虚弱，气血不足，瘀结胞宫，发为癥瘕；拟补气养血，化瘀消癥，攻补兼施；予消癥汤加生薏苡仁，服药1个月；经期改服清化固冲汤7剂。

2016年5月15日复诊：患者诉药后经量减少，血块少，痛经不显，7d经净；面色转润，精神转佳，纳谷香，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。

用上法序贯治疗3个月后，复查盆腔B超示：肌瘤大小约3.8×3.1cm，CA125等肿瘤指标未见异常。后停药3月，再次复查盆腔B超子宫肌瘤未见增大，嘱患者每6个月~1年复查随访。

按语：本案患者年龄较大，肾气渐虚，且多次流产，耗伤气血，反复宫腔操作，致胞宫气血瘀滞，日久成癥。证见月经量多，兼夹大小血块，伴腹痛，面色少华，神疲乏力，舌淡脉细涩，符合正气不足，瘀结胞宫之癥瘕。导师在非经期以扶正祛邪、化瘀消癥法治之，选消癥汤加减，攻邪化瘀、促进肿块缩小的同时，兼顾正气不足，治以补气养血，健脾化湿。经期量多时，以四草汤合失笑散清化固冲、化瘀止血，务必使旧血得去而新血得生。如此坚持治疗3个月，患者正气充足，脏腑功能协调，冲任气血运行调畅，则癥瘕渐消，且停药后疗效巩固。

4 小结

目前，妇科癥瘕治疗仍以手术为主，该法存在创伤大、费用高、术后易复发等诸多不足之处，而药物治疗方案中，单纯抗雌激素治疗往往增加血栓、肿瘤发生的风险，同时抗雌孕激素药物及左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)，则会造成体内激素水平低落，出现烘热出汗、阴道干涩等更年期综合征症状。陆师从事临床工作数十年，认为本病病机在于正虚瘀结，与气滞、痰湿、瘀血等病理因素密不可分。因病程缠绵、病势深沉，故治法上应以攻为主，攻补兼施，尤重化瘀消癥，将妇科癥瘕治疗与中药周期疗法理念融合，借月经之开合，以重用活血之剂通畅月经，祛邪外出。在此基础上以自拟消癥汤治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块等属中医癥瘕之疾，临床每获良效。以上所述为陆师治疗癥瘕经验之点滴，本人仅窥管而已，有待今后进一步传承学习，推广应用。

[1] 华佗.中藏经[M].北京:学苑出版社，2007：20.

[2] 张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社，2007：23.

[3] 朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社，2006:15.

[4] 陈自明.校注妇人良方[M].北京:人民卫生出版社，2006:34-35.

[5] 叶建红.三棱、莪术的药理作用与临床运用体会[J].现代中西医结合杂志，2003,12(23):2559.

[6] 马丽.穿山甲的药理及临床研究[J].中医药研究，2002，18(2):46-47.

[7] 曾祥丽，丁安伟.昆布的药理研究进展[J].中医药通报，2007,6(4):63-66.

[8] 王凤霞,吉爱国.药用土鳖虫化学成分及药理作用研究进展[J].中国生化药物杂志，2009，30(1):61-64.

[9] 范飞，林薇，郑良朴，等.夏枯草抑制肿瘤血管新生的作用[J].福建中医药大学学报，2011,21(5):18-20.

[10]樊长征，洪巧瑜.党参对人体各系统作用的现代药理研究进展[J].中国医药导报，2016,13(10):39-43.

[11]袁红霞，陈艳春.黄芪的现代药理研究及其临床应用[J].山东中医药大学学报，2000,24(5):397-400.

[12]朱妍，徐畅.熟地黄活性成分药理作用研究进展[J].亚太传统医药，2011,7(11):173-175.