梁宜孙晶周杰王晨瑶林咸明方剑乔

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学第三临床医学院

方剑乔，浙江慈溪人，浙江中医药大学教授，博士生导师，主任中医师，享受国务院特殊津贴专家，浙江省名中医，全国名老中医药专家传承工作室专家，浙江省名老中医专家传承工作室专家,卫生部和浙江省有突出贡献中青年专家,浙江省领军人才,浙江省“151”人才工程重点资助对象，全国优秀院长，全国优秀科技工作者，浙江省教学名师,为卫生部临床重点专科(针灸科)、国家中医药重点学科(针灸学)、国家特色专业（针灸推拿学）、浙江省一流中医学科（针灸推拿学）、浙江省高校“重中之重”学科(针灸推拿学)、浙江省科技创新团队(针灸医学)、浙江省高校创新团队（针灸关键技术研究）带头人。现任中国针灸学会副会长，世界中医药学会联合会中医手法专业委员会副会长，浙江省针灸学会会长，浙江省中医药学会常务理事、浙江省康复医学会常务理事。从事中医针灸临床工作三十余年，善用针灸治疗肩周炎、三叉神经痛、风湿痛、中风后遗痛、带状疱疹后遗痛等各类疼痛性疾患，有较深的造诣和丰富的经验。

中医学把疾病的病理机制称之为“病机”。关于疼痛的病机论述首见于《素问·举痛论》，经后世医家进一步阐释和发挥，对于疼痛病机认识主要集中归纳为“不荣则痛”和“不通则痛”两大类。方教授认为中医学虽注重外感、内伤、劳逸等病因学说，然而病机认识在指导中医诊治疾病中占有更为重要的地位。他遵循古训，勇于创新，结合自身丰富的临床实践经验，突破传统中医疼痛病机认识，提出了从“瘀”“虚”角度认识慢性疼痛病机，既丰富了中医疼痛病机理论，又更贴近临床疼痛针灸诊疗的指导。笔者有幸跟师于先生，特将方教授关于慢性疼痛病机认识及其临床应用体会总结如下，以飧同道。

1 传统病机认识

祖国医学把疼痛的病机较为全面地概括为“不通则痛”和“不荣则痛”，历代医家对这两大类病机理论做了深入阐释。“不通则痛”归属于实痛病机。早在《素问·举痛论》便有记载：“……经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”指出气不通、卒然而痛是“不通则痛”的病机基础。金元时期著名医家李东垣在《医学发明》中明确提出“通则不痛，痛则不通”之论[1,2]，后世医家以此为据，逐渐形成了“不通则痛”的实痛病机学说。近代有些学者将“不通则痛”细分为“经脉之气不通则痛”和“脏腑之气不通则痛”[3]，有些学者认为“不通则痛”的病理机制同时还包括经络踡急、经络胀满、气机不通、气机紊乱、血瘀不通等[4]432。后世医家常论述的“寒凝则痛”亦属于“不通则痛”病机之列，这是由于寒气性凝滞，主收引，易致气血不通，因此“寒凝则痛”是“不通则痛”的主要表现形式之一。《素问·举痛论》中论述了13条“因寒致痛”的疼痛病机。

“不荣则痛”归属于虚痛病机。《素问·举痛论》载曰：“……脉泣则血虚，血虚则痛……”明代温补学派著名医家张景岳更是突破了以前“痛无补法”的禁区，提出“补虚治痛”学说，明确提出“不荣则痛”的理论和虚证疼痛的论治。《质疑录·论诸痛不宜补气》已有“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”的记载[5]。有学者提出“不荣则痛”的病理机制同时包括有气虚不煦和血虚不濡等[4]433。

方教授在长期从事慢性疼痛诊疗过程中，观察到慢性疼痛的病机往往错综复杂，不能用单一的“不通则痛”或“不荣则痛”来阐释，因此，在传统疼痛病机理论基础上提出慢性疼痛“虚瘀交错”病机理论。

2 疼痛致病特点

在“不通则痛”和“不荣则痛”病机理论指导下，疼痛按其性质被分为实痛和虚痛。实痛通常痛势剧烈，以胀痛、刺痛、痛且拒按为多见；虚痛多痛势较轻，以隐痛、空痛、绵绵而痛、喜温喜按、时痛时止等为多见。中医临床治疗痛证，视其病机异同而对症下药，然临床所见之痛证并非能轻易区分实痛和虚痛。方教授从数十年针灸镇痛临床实践经验中总结出慢性疼痛具有“虚瘀并存”的致病特点，认为临床上不能过度强调“不通则痛”，更应注重慢性疼痛虚实夹杂的复杂状态。一方面，血瘀、气滞、痰凝等实邪引起的血行不畅会导致“不通则痛”，疼痛局部多表现为剧烈、拒按等实象，然实邪瘀滞日久，可伤及整体气血致“因瘀而虚”；另一方面，患者正气不足、气血亏虚致气血运行推动无力的“不荣则痛”，随着病程迁延可引起局部相对瘀滞，“因虚而滞、因滞而瘀”（方教授称之为“因虚致瘀”），继而导致疼痛发生。临床慢性疼痛患者多见本虚标实之征象，疼痛多表现为酸痛、胀痛，此时患者整体是虚的，而局部却是瘀（实）的。

3 “虚瘀交错”病机理论

基于数十年临床实践积累，方教授总结出慢性疼痛的“虚瘀交错”病机理论，认为实证疼痛以“瘀（滞）”为主，日久可因瘀致虚；虚证疼痛则以多因虚致瘀。究其根本，无论“因瘀致虚”或“因虚致瘀”，疼痛的主要病因是“瘀”和“虚”，而“瘀”是导致疼痛的主要病理因素。

方教授指出“不通则痛”和“不荣则痛”疼痛病机理论虽具有较高学术理论价值，但在临床疼痛辨证应用中两者并不是清晰可辨的，临床上更多见的是虚实夹杂、虚实兼见的慢性疼痛患者。“不通则痛”和“不荣则痛”二者在临床上很多时候并非泾渭分明，在一定情况下虚瘀交错，可能是因虚而瘀，也可能是因瘀而虚。单纯将慢性疼痛病机归于“不通则痛”或“不荣则痛”中的某一类，无法满足临床实际需求。因此，方教授提出的慢性疼痛“虚瘀交错”病机理论，在古人疼痛病机认识的基础上，结合临床实际，指导针灸镇痛辨证施治具有重要临床意义。

在慢性疼痛“虚瘀交错”病机理论指导下，方教授提出“虚瘀（滞）交错，必先化瘀（滞）；结合补虚，方能止痛”的慢性疼痛治疗原则。“虚瘀（滞）交错，必先化瘀（滞）”，意为临床镇痛时，无论是实邪瘀滞引起的“不通则痛”，还是由于体虚所致气血推动无力而引发局部瘀滞的“不荣则痛”，抑或是虚实夹杂、虚瘀交错，“瘀（滞）”始终是导致疼痛发生的直接原因。因此，临床针灸镇痛的首要目的即是“化瘀（滞）”。方教授认为“痛必泻实”，无论虚证疼痛还是实证疼痛，祛瘀去滞之法必定体现。《标幽赋》亦载有“疼痛实泻，痒麻虚补”的治疗原则[6]。因此，化瘀通络止痛是临床镇痛最常用的治疗原则，毫针泻法疏通经络、温针灸法温阳化瘀、局部电针行气化瘀等均是方教授临床针灸镇痛时常用的化瘀通滞针法。

“结合补虚，方能止痛”，是方教授针对慢性疼痛“虚瘀交错”病机提出的具体治疗原则及其临床运用原则。慢性疼痛病人因病程缠绵日久引起因瘀致虚，同时体虚后无力推动气血运行引发因虚致瘀，恶性循环加重疼痛或导致疼痛无法痊愈。面对这种实证和虚证夹杂的临床状况，方教授提出应在化瘀的同时结合补虚，或先泻后补，或先补后泻，发挥长时强效镇痛作用。临床多配合针刺或艾灸气海、关元、足三里等补益要穴，行整体调治、共奏止痛之效。

4 病案举隅

陈某某，男，62岁，以“左侧肩关节疼痛伴肢体活动不利一年余”来院就诊。患者自述一年前突发左侧肢体活动不利，伴言语不利，肢体麻木、疼痛。头颅CT显示右侧丘脑区片状软化灶。经住院治疗后，现意识清楚，无言语不利及吞咽困难，可自行站立，近2个月来左侧肩关节疼痛严重，疼痛呈烧灼样刺痛，无恶寒发热，纳饮可，寐安，面色无华，二便调，舌淡苔白腻，脉弦细。

方教授诊察后，认为该患者为中风后遗症，中医辨证为气虚血瘀证。治法上应以醒神开窍、通络止痛为主，同时根据其主诉和舌脉辨证应注重在“化瘀”的同时，结合“补虚”。选穴：顶颞前斜线（健）、百会、风池（患）、肩髃（患）、肩髎（患）、侠白（患）、曲池（患）、手三里（患）、合谷（患）、后溪（患）、八风（患）、八邪（患）、伏兔（患）、血海（患）、解溪（患）、太冲（患）、足三里（患）、三阴交（患）、气海。操作：患者仰卧位。头皮针常规进针0.5寸左右，体针常规针刺。百会-顶颞前斜线、肩髃-肩髎接电针（2Hz）。足三里、气海行捻转补法后予以温针灸，余穴均用泻法。治疗时长45min，结束后患侧肢体拔充血罐[7]。治疗隔日1次，每周治疗3次。

治疗1周后，患者自觉疼痛减轻，嘱其同时结合康复训练以改善肢体活动障碍。坚持治疗1月后，患者诉肩部疼痛有明显好转，偶有麻木，精神状态改善良多，言语不利亦有好转。

按语：该患者有右侧丘脑区片状软化灶病史，经治疗后好转，但疼痛症状未有明显改善，于2个月前加重。方教授认为从中医辨证来看，该患者为瘀血闭阻经脉，经络不通，不通则痛，而病程日久后，气血亏虚，不荣则痛，又加上血瘀和气虚交杂，因瘀致虚，因虚致瘀，如不能得到及时有效治疗，形成恶性循环，引起疼痛加重。方教授在治疗时先辨明了引起该患者肩关节痛的病因有虚有实，因此在治疗上选用头皮针和体针相结合的疗法，以头皮针醒脑开窍，结合患侧上肢和下肢部穴位通络化瘀止痛，并采用2Hz电针抑制痛感觉传导和调节运动神经元兴奋性，有利于镇痛和改善患者肢体功能。除此以外，方教授根据“虚瘀交错”理论，在“虚瘀交错，必先化瘀”以后，适当“结合补虚”，加用足三里、气海或关元等强壮要穴，采用温针灸疗法以补益全身气血、兼以温通经脉，共奏长效镇痛之功。

5 结语

慢性疼痛“瘀虚交错”病机理论是方剑乔教授在继承传统中医疼痛病机理论的基础上，结合自身多年针灸临床镇痛经验，并反复临床实践验证后才提出的；是其三十多年来针灸临床镇痛经验的高度凝练和全面总结。慢性疼痛“瘀虚交错”病机理论源于“不通则痛”和“不荣则痛”传统疼痛病机理论，又在原有理论基础上继承创新、有所发扬。该理论并非否认传统疼痛病机理论的学术价值，而是结合针灸临床的特殊性提出的适用于指导临床针灸镇痛的一种学术观点。该观点可能还存在尚欠完善之处，日后将进一步丰富完善，但其对于提高临床针灸镇痛效用具有一定指导价值。

“瘀虚交错”病机理论是针对慢性疼痛患者病程日久、病情虚实夹杂这一特点而提出的，同时充分考虑了患者整体机能状态和局部疼痛病变的关联以及疾病消长动态变化，认为实证疼痛以“瘀（滞）”为主，日久也可因瘀致虚；虚证疼痛则以“虚瘀交错”为多见，多因虚致瘀。“虚瘀（滞）交错，必先化瘀（滞）；结合补虚，方能止痛”是在慢性疼痛“瘀虚交错”病机理论指导下提出的治疗原则，该法将祛瘀和补益有机结合、标本兼治，是临床运用针灸疗法治疗各类痛证的遵循法则，有利于提高临床针灸镇痛疗效。慢性疼痛“瘀虚交错”病机理论从一定程度上丰富和拓宽了中医疼痛病机理论的内在涵义，尤其是在指导临床针灸镇痛施治中有较高的学术价值和实际意义。

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