孙玉菡，孙文洁，林 奕△，池余刚

（重庆市妇幼保健院：1.生殖内分泌科；2.妇科400013）

妊娠期行宫腔操作与宫腔粘连的相关性研究*

孙玉菡1，孙文洁1，林 奕1△，池余刚2

（重庆市妇幼保健院：1.生殖内分泌科；2.妇科400013）

目的探讨妊娠期行宫腔操作与宫腔粘连程度的关系。方法回顾性分析2014年2月至2015年10月重庆市妇幼保健院收治的宫腔粘连患者共92例，根据其末次妊娠的宫腔操作方式分为人流组（37例）、稽留流产组（46例）及产后清宫组（9例）。比较三组患者宫腔粘连程度及术后月经改善情况，并分析宫腔操作次数与宫腔粘连程度及宫腔粘连分离术后月经改善情况的关系。结果产后清宫组宫腔粘连轻度发生率及月经改善率最低，其次是稽留流产组，人流组最高，但三组患者宫腔粘连情况及月经改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；宫腔操作次数越多，宫腔粘连轻度发生率及月经改善率越低，但不同操作次数宫腔粘连情况及月经改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论宫腔粘连的严重程度与宫腔操作次数及末次妊娠的宫腔操作方式无明显相关性，故清宫术中医生宫腔操作技术及术后辅助治疗在清宫术中尤为重要。

子宫疾病； 黏连； 月经； 刮宫术； 流产，人工； 流产，稽留

宫腔粘连是指由于各种原因导致子宫内膜受损，从而引起子宫壁相互粘连而出现的一系列综合征，主要临床症状为闭经、月经量减少及妊娠异常等[1]，是不育及流产中宫腔因素的主要原因之一[2]。引起宫腔粘连的病因有妊娠期或非妊娠期的宫腔操作[如人工流产术（简称人流术）、诊刮术、宫腔镜下子宫纵隔切除术等]、感染、生殖器结核、子宫动脉介入术后等。有研究报道，与妊娠相关的手术操作是导致宫腔粘连的主要病因[3]。本文对妊娠期主要手术操作（人流术、稽留流产后清宫术、产后清宫术）引起宫腔粘连进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 收集2014年2月至2015年10月在重庆市妇幼保健院住院的宫腔粘连患者共92例，主要由于人流术、稽留流产后清宫术及产后清宫术引起的宫腔粘连。收集其临床资料，包括年龄、宫腔操作次数、宫腔粘连程度等，并对患者进行门诊及电话随访（随访时间3～6个月）。本研究患者月经周期以患者行刮宫术前月经周期的平均值为准。根据引起患者宫腔粘连的病因分为人流组（37例）、稽留流产组（46例）及产后清宫组（9例）。人流组及产后清宫组患者既往无稽留流产病史，人流组及稽留流产组既往无产后清宫史。

1.1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合宫腔粘连的诊断标准，并经过宫腔镜证实；术前无手术禁忌证；病历及随访资料齐全；术前或术后患者月经2～5 d促卵泡激素小于10 U/L或抗苗勒氏管激素在正常范围内（0.24～11.78 ng/mL）。（2）排除标准：合并其他宫腔病变因素（如子宫纵隔等）者；既往有结核病史或子宫动脉介入术病史者；其他宫腔操作引起宫腔粘连者（如取环术、诊刮术等）。随访失访者未纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 宫腔粘连分离术的手术时间：（1）对于未闭经的患者，月经干净后3～7d不同房实施手术；（2）对于闭经患者，不定时实施手术。均排除妊娠可能。术中在B超引导下行宫腔镜下宫腔粘连分离术。术中根据患者情况予以安环、安置宫腔水囊或宫腔内不放置任何东西，术后抗感染并予以雌激素促子宫内膜生长治疗。术后1～3个月行宫腔镜下取环术或术后1个月再次行宫腔镜检查了解宫腔情况。

1.2.2 宫腔粘连分度及宫腔粘连分离术后月经情况评价标准 宫腔粘连分类依据1998年欧洲妇科内镜学会宫腔粘连分类方法进行[4]。Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～Ⅴ度为重度粘连[5]。因月经量的改变主观性很大，故以患者术前月经量为准，若减少或不变考虑为月经量无改善，若增多考虑为月经量有改善。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验、F检验或方差齐性检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者一般情况比较 本研究92例患者平均年龄为（31.89±4.77）岁。三组患者年龄、刮宫术前月经周期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

项目 人流组 稽留流产组 产后清宫组F P年龄（岁）月经周期（d）31.43±5.40 31.81±11.32 32.37±4.43 31.39±9.66 31.33±3.77 30.44±3.47 0.46 0.07 0.63 0.93

2.2 宫腔操作次数与宫腔粘连及月经改善的关系 宫腔操作次数越多，宫腔粘连轻度发生率及月经改善率越低，但不同操作次数宫腔粘连情况及月经改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 宫腔操作次数与宫腔粘连及月经改善的关系[n（%）]

2.3 三组患者宫腔粘连情况及月经改善情况比较 产后清宫组宫腔粘连轻度发生率及月经改善最低，其次是稽留流产组，人流组最高，但三组患者宫腔粘连情况及月经改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者宫腔粘连情况及月经改善情况比较[n（%）]

3 讨 论

宫腔粘连是目前妇科的常见病，可引起患者不育或流产、月经量减少甚至闭经等，对患者生育产生严重的影响。导致宫腔粘连的主要因素是感染和创伤。据统计，90%的宫腔粘连是由宫腔操作不当导致[6]，而妊娠相关的宫腔操作所引起的宫腔粘连位居首位[7-8]，这可能与术后患者体内雌激素水平相对较低，子宫内膜再生修复能力低下有关[9]。故本文综合分析了妊娠期不同宫腔操作（如人流术、稽留流产后清宫术及产后清宫术）引起宫腔粘连的相关性。

子宫内膜受损越重，发生宫腔粘连的程度越重，故宫腔粘连的程度也反映了内膜的损伤程度，体现了病情的轻重，决定了患者的生殖预后[10]。月经量反映了宫腔粘连分离术后子宫内膜的修复情况[11]，内膜修复好转，月经量增多，更有利于胚胎着床，对宫腔粘连分离术后妊娠结局有预测性[12]。有文献指出，闭经患者宫腔粘连分离术后若闭经症状无好转，则妊娠率低于月经恢复正常的患者，术后月经恢复与宫腔粘连的病情轻重有相关性[13-14]。故本文通过宫腔粘连程度及术后月经改善情况反映病情的严重程度。

宫腔操作的次数越多，发生子宫内膜损伤的风险越大，越容易引起严重的宫腔粘连，尤其是反复或短时间多次宫腔手术操作，致使子宫内膜反复受损，更易破坏子宫基底层，从而导致粘连发生的概率增加[15]。本研究中宫腔操作次数多的患者宫腔粘连轻度发生率及月经改善率低于宫腔操作次数少的患者，但不同操作次数宫腔粘连情况及月经改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与郭娟等[16]研究结果相符。而秦琰等[17]也提出随着刮宫次数的增加，宫腔粘连分离术后的妊娠率也随之下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），而张建洁等[18]认为有统计学差异。故考虑宫腔操作次数的多少与宫腔粘连无明显相关性，但宫腔操作仍是侵袭性操作，不排除对子宫内膜有损伤，故仍需对患者普及更多生育知识，加强流产后关爱服务宣教，尽量减少宫腔操作次数，尤其是反复或短时间内多次宫腔操作，以降低子宫腔内膜的损伤，提高患者的生育能力。

稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内而未能及时排出宫腔[19]。由于死亡的胚胎或胎儿组织在宫内滞留时间过久，坏死的组织机化后与宫壁粘连紧，且由于性激素相对不足，子宫收缩力降低，胚胎不易排出宫腔，容易引起清宫不全、再次清宫等导致子宫内膜损伤，从而更易发生宫腔粘连。分娩后的子宫较软，宫腔较大，可能同时存在有胎盘粘连甚至植入的可能，故更可能加重内膜损伤，并且也可能引起生殖道逆行感染，更容易发生宫腔粘连[16]。本文研究结果显示，产后清宫及稽留流产后清宫较人流术引起的宫腔粘连更重，但差异无统计学意义（P＞0.05）。而贾莉[20]则认为稽留流产后清宫术较人流术更容易发生严重的宫腔粘连，而且治疗效果更差，差异有统计学意义（P＜0.05）。而郭娟等[16]提出产后清宫较人流术及稽留流产清宫术更易发生严重的宫腔粘连，差异有统计学意义（P＜0.05）；而稽留流产清宫术与人流术相比，其宫腔粘连中重度发生率较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究与上述数据的差异可能是由于数据量相对较少，以及近2年来医生宫腔操作技术及术中、术后辅助方式的不断提高有关。故本研究认为末次妊娠期的刮宫操作与宫腔粘连无明显相关性，且术中、术后的治疗尤为重要，但仍需考虑产后清宫及稽留流产后清宫更容易引起严重粘连，故对稽留流产及产后清宫患者术后应作为重点监测对象，加强术后随访，对于术后经量减少或闭经的患者应及时行宫腔镜检查。

虽然多次宫腔操作、稽留流产后清宫术及产后清宫术与人流术相比，易引起更严重的粘连，但其差异均无统计学意义（P＞0.05）。且大量研究表明，宫腔粘连也与手术操作不规范、手术操作技术不过关、术后近期性生活及术后感染有关[21]。故应考虑加强培养医生宫腔操作的技能及术后积极的辅助、抗感染治疗等以减少宫腔粘连的发生。有文献显示，稽留流产清宫术前口服大剂量雌激素，能减少胚胎组织对子宫壁的粘连程度，从而降低清宫术的难度及清宫术中的并发症[20]。术中宫腔操作轻柔，避免过度反复吸刮内膜，能减少内膜的破坏，术中予以几丁糖等防粘连药物，术后加强抗感染治疗，能有效减少炎症组织渗出引起的宫腔粘连，同时术后予以雌孕激素治疗[22]，能更好地修复受损内膜。上述处理均能有效降低宫腔粘连的发生。同时加强宣传孕期检查的重要性，及早发现坏死的胚胎，避免其在宫内稽留时间过久造成清宫困难及增加感染的机会。袁艳艳等[23]也提出，人流术后予以雌孕激素治疗可有效减少宫腔粘连的发生。随着宫腔镜的应用，目前越来越多应用于早孕及稽留流产中。有研究显示，宫腔镜手术治疗稽留流产及终止早孕优于传统清宫术[24]。

综上所述，宫腔操作的次数增多，稽留流产后清宫及产后清宫可能增加宫腔粘连的严重程度，但不同操作次数宫腔粘连情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。故提高医生的手术操作技术及术后积极辅助治疗可能更能有效减少宫腔粘连的发生。术前仍需积极提高女性生育相关知识，减少宫腔操作次数，从而减少宫腔粘连的发生，提高女性生育健康。

[1]Hooker A，Fraenk D，Brolmann H，et al.Prevalence of intrauterine adhesions after termination of pregnancy：a systematic review[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2016，21（4）：329-335.

[2]张松菲.不同剂量雌激素在重度宫腔粘连术后预防再粘连的临床疗效观察[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（2）：53-57.

[3]朱望爱，屈王蕾，郝培培，等.宫腔粘连发生的相关危险因素分析[J].温州医科大学学报，2015，45（5）：342-345.

[4]夏恩兰.宫腔镜手术操作及实例精选演示[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2015：279.

[5]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome—one century later[J]. Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[6]戚亚琴，王素敏.宫腔粘连发病机制的研究进展[J].医学综述，2016，22（5）：932-935.

[7]王敏，于晓辉.初次人工流产术后宫腔粘连57例临床分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32（4）：297-298.

[8]黄倩羽.宫腔粘连患者危险因素及治疗效果分析[J].山西医科大学学报，2016，47（1）：80-83.

[9]Schenker JG，Margalioth EJ.Intrauterine adhesions：an updated appraisal[J]. Fertil Steril，1982，37（5）：593-610.

[10]Kdous M，Hachicha R，Zhiou F，et al.Fertility after hysteroscopic treatment of intra-uterine adhesions[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（5）：422-428.

[11]冯苗，李素春，潘萍，等.以宫腔镜手术为主的综合治疗在宫腔粘连性不孕中的应用[J].生殖与避孕，2009，29（8）：524-527.

[12]黄绍敏，高金芳，秦琰，等.应用子宫活性内膜评估宫腔粘连严重程度的初探[J].解放军医学院学报，2016，37（6）：532-537.

[13]颜景杏.宫腔粘连诊疗研究的进展[J].现代妇产科进展，2011，20（11）：910-912.

[14]Yu D，Li TC，Xia E，et al.Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman′s syndrome[J].Fertil Steril，2008，89（3）：715-722.

[15]胡凤勤，胡静.人工流产术后宫腔粘连的病因及预防[J].国际妇产科学杂志，2014，41（2）：116-119.

[16]郭娟，付冲.宫腔粘连与刮宫操作相关性研究[J].检验医学与临床，2015，12（23）：3515-3516.

[17]秦琰，王蔼明，王明凯，等.宫腔粘连分解术后患者妊娠结局的影响因素分析[J].生殖医学杂志，2014，23（9）：748-753.

[18]张建洁，王滨，路桂杰，等.宫腔粘连分离术对妊娠结局的影响[J].河北医药，2016，38（15）：2333-2339.

[19]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014：49.

[20]贾莉.稽留流产与宫腔粘连相关性分析[D].重庆：重庆医科大学，2013.

[21]Schenker JG.Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1996，65（1）：109-113.

[22]郭俊风.不同方法对稽留流产清宫术后恢复效果比较[J].中国实用医药，2016，11（17）：190-191.

[23]袁艳艳，贾海军，王庆一.雌，孕激素在高危人流术后预防宫腔粘连的应用[J].牡丹江医学院学报，2016，37（4）：93-94.

[24]陈镘如，梅立.宫腔镜手术与传统清宫术治疗稽留流产疗效对比分析[J].现代医药卫生，2015，31（23）：3599-3601.

Study of correlation between intrauterine operation and intrauterine adhesion*

Sun Yuhan1，Sun Wenjie1，Lin Yi1△，Chi Yugang2
（1.Department of Reproductive Endocrinology；2.Department of Gynecology，Chongqing Health Center for Women and Children，Chongqing 400013，China）

ObjectiveTo study the correlation between uterine cavity operation and intrauterine adhesion in pregnant stage.MethodsNinety-two patients with intrauterine adhesion in our hospital from February 2014 to October 2015 were retro spectively analyzed.The cases were divided into the artificial abortion group（37 cases），missed abortion group（46 cases）and post partum curettage group（9 cases）according to the uterine cavity operation mode at the last pregnancy.The intrauterine adhesion degree and postoperative menstruation improvement were compared among 3 groups.And the relation between the intrauterine operation times with intrauterine adhesion and menstruation improvement after adhesion separation operation was analyzed.ResultsThe incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate in the postpartum curettage group were the lowest，followed by the missed abortion group，which in the artificial abortion was the highest，but the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the more the intrauterine operation times，the lower the incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThere is no correlation between the intrauterine adhesion severity with the intrauterine operation times and intrauterine operation at the last pregnancy，therefore the intrauterine operation technique in curettage and postoperative auxiliary therapy are especially importantin curettage.

Uterinedisease；Adhesions；Menstruation；Dilatationandcurettage；Abortion，induced； Abortion，missed

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.006

：A

：1009-5519（2016）24-3757-03

2016-10-21）

重庆市卫生局科研基金资助项目（20142099）。

孙玉菡（1984-），硕士研究生，主要从事妇科腹腔镜及生殖内分泌的研究。

△通讯作者，E-mail：linyi_191@sina.com。