艾热夏提·吐洪江 克力木·阿不都热依木，2

随着社会的发展及人民生活水平的提高，肥胖症的患病率在全球范围内不断增长，现肥胖已成为了一项世界公共健康难题[1]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是消化系统常见疾病之一，是指胃十二指肠内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[2]，其发病率也因诊疗水平的上升、饮食习惯改变等原因，发病率逐年增高[3]。流行病学数据证实，肥胖是GERD与食管腺癌的危险因素之一[4]。减重手术因其长期有效的减重，对代谢综合征的疗效，以及对肥胖患者生活质量的改善等优势，越来越受到欢迎[5]。自2014年以来，腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)逐渐成为最流行的减重外科术式[6]，与其他术式相比，LSG具有不改变正常解剖结构、简便易行、并发症少的特点[7]。最近，有关LSG导致新发或加重原有GERD，长期可导致Barrett食管进一步发展，导致食管恶性肿瘤的风险受到减重代谢外科医师的关注[8-9]。但LSG与GERD相关性目前尚存在争议[10]，且其相关机制较为复杂[5,11-12]。部分报道称LSG术后可导致GERD新发或者加重原有GERD，也有报道称LSG术后GERD症状缓解。导致这一现象的原因可能是因为外科相关研究之间存在混淆，如部分研究中存在LSG联合食管裂孔疝修补术，还有术后评价GERD的手段不一，很少有利用客观指标(如胃镜、食管高分辨率测压、食管24 h pH监测等)评价GERD的研究[4]。现结合有关肥胖、腹腔镜胃袖状切除术以及GERD之间关系的文献，阐述其间研究的最新进展。

一、肥胖与GERD的关系

肥胖是由于体内脂肪的体积和(或)脂肪细胞数量的增加导致的体质量增加，或体脂占体质量的百分比异常增高，在某些局部沉积过多脂肪，通常用体质指数(body mass index，BMI)进行判定[13]。肥胖症在西方国家十分普遍，西方将肥胖定义为BMI>30 kg/m2，现在其他地区也有上升趋势，特别是亚洲[4]。近二十年来，我国肥胖症的患病率逐年增长，呈流行态势[14]。中国健康营养调查(China Health and Nutrition Survey,CHNS)的数据显示，从1993年至2009年，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%。

2006年的蒙特利尔共识中[15]，将胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)定义为由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD的典型症状为反流和胃灼热，GERD的不典型症状为胸痛、上腹痛、嗳气等[2]。后来Fass等[16]经研究后，根据胃镜结果，将GERD分为3类，非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)，反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)以及巴雷特食管(Barrett′s esophagus，BE)。El-Serag等[3]的一项系统回顾估计GERD在美国的患病率为18.31%～27.8%。我国目前暂无GERD总体患病率的最新研究数据。

肥胖症患者群体与非肥胖症患者群体相比，有更高的GERD患病率[4]。Jacobson等[17]针对12 000名女性进行健康研究，通过GERD问卷调查，结果显示，在逐渐增高的BMI层，至少每周症状的发作呈接近线性的增长。El-Serag等[18]采访了453位医院职工，发现其中有118人每周都有反流、烧心症状发作，有196人接受了内镜检查，发现肥胖的等级越高，与GERD和食管炎的相关性越明显，在BMI<25 kg/m2,BMI为25～30 kg/m2和BMI>30 kg/m2的组中，有GERD症状的患者分别占到23.3%，26.7%和50%，食管炎的患者占到12.5%，29.8%和26.9%。Jacobson等[17]在一项以女性为研究对象的健康研究中发现，较体重无明显变化者，BMI增长>3.5 kg/m2会增加反流症状发作的频率。

减重手术前的严重肥胖患者(BMI>35 kg/m2)，往往会存在食管生理功能紊乱及解剖结构的异常，导致食管远端酸暴露的频率增加。例如在减重术前，食管测压检查往往可以发现许多患者有食管动力学紊乱[4]。在一项有345例患者的研究中[19]，25.6%的肥胖患者有异常的食管测压结果，最常见的异常是胡桃夹食和原发性食管动力学失调。LES压力降低是最常见的食管测压异常结果，但这些患者大多数都是没有症状。LES低压定义为其压力<10 mmHg，是目前导致GERD的公认的原因之一[4]。Kouklakis等[20]的一项研究检查64名患者的LES压力，将样本分为3组，A组为23例BMI<25 kg/m2的样本，B组为25例BMI在25～30 kg/m2之间，C组为16例BMI>30 kg/m2的样本，最后得出结论，BMI与LES压力之间有显著的负相关。

食管下括约肌一过性松弛(transient lower esophageal sphincter relaxations，TRLES)，与正常体重者相比在肥胖症患者中更常见[4]。主要刺激发生TRLES的原因是胃胀，特别是在胃底[21-22]。Wu等[25]的研究，将样本分为3组，即肥胖组(28例)，超重组(28例)，正常组(28例)，通过上消化道内镜，食管测压，食管24 h pH监测等检查观察这些样本，发现超重组及肥胖组在餐后2 h TRLES发生次数较多(每小时发作次数：肥胖组17.3次，超重组3.8次，正常组2.1次，P<0.001)。

食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)的发生同样被认为与肥胖相关。肥胖或许是通过增加腹内压力和胃食管压力梯度导致GERD，其中包括影响胃食管连接部(gastroesophageal junction, EGJ)的正常生理解剖。Suter等[19]对有反流症状发作病史的病态肥胖患者行胃镜，食管24 h pH及食管测压检查，他们观察了345例，其中181例患者发现有食管裂孔疝。Pandolifino[23]发现，增加的BMI与GERD患病率之间相关，较高的BMI与GERD患病率的提高相关。de Vries等[24]发现，增加的BMI与呼吸时胃内压增高相关，后者导致胃食管内压力差增高，该研究同样显示，BMI、胃内压以及胃食管间压力梯度与形成HH密切相关，HH是GERD的独立危险因素之一。在肥胖患者中，内脏脂肪、器官的增大以及肌肉与韧带的弹性支撑，在显著提升了胃内压。Buchholz等[25]使用核素来研究肥胖组与非肥胖组胃排空能力，胃内残留在1 h后分别是48%及47%，4 h后是1.7%及1.1%，结果显示肥胖组与非肥胖组胃排空的比较中差异无统计学意义。

肥胖症患者体内脂肪因子的分泌改变，可能也是影响GERD不同转归的影响因素，例如脂联素、瘦素等。脂肪因子是一种蛋白质，具有抗炎症反应、免疫调节功能和刺激细胞凋亡的功能[26]。肥胖症患者的脂联素分泌较正常人少[4]。Rubenstein等[27]在一项病例对照研究中发现，血脂联素水平与Barrett食管的发生呈负相关。在一项研究中[28]，提出脂联素的低分子亚型与患Barrett食管的风险呈负相关。而瘦素与肥胖呈正相关，瘦素是脂肪因子和胃主细胞分泌的，已被证实具有促有丝分裂的功能，以及诱导人体内部分细胞增殖的功能，包括增殖食管恶性肿瘤细胞[29]。Dendall等[30]发现，409例男性样本中，Barrett食管患者与健康对照组相比，血瘦素水平更高。

二、LSG的发展及术后与GERD不同转归的可能机制

减重手术的应用在过去近20年的时间里，在世界范围内不断增加，经过临床医师的长期实践，已经证明减重手术是长期有效减重的唯一手段[31]。在2006年，美国境内报道所行的减重手术数量为112 999例[4]。我国减重代谢外科治疗始于2000年，2012年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，并在2014年制定了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》以规范我国减重代谢外科治疗[32]。

减重手术根据其机制不同可以被分为3类[4]，限制胃容积、阻碍吸收以及两者兼有。限制胃容积的外科术式，是通过改变胃的解剖以改变胃容量，导致患者提前出现饱餐感从而实现减重。限制胃容积的手术包括胃垂直束带成形术，胃内球囊，袖状胃切除(sleeve gastrectomy,SG)和腹腔镜下可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)。阻碍吸收的术式通过减短消化道改变食物与消化液接触的时间，导致吸收障碍的术式包括，胆胰分流-联合或不联合十二指肠转位术，空回肠旁路术。综合两种机制的手术方式有Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)。

随着科技的不断进步，腹腔镜技术被引用到减重代谢外科手术当中，并开始广泛普及[33]。LSG是以限制胃容积为主的手术类型，是将胃进行大部分切除，减少胃容积约至60～80 ml，该术式保持原胃肠道解剖关系。1998年，Marceau等[33]首次报道了胃袖状切除术(sleeve gastrectomy，SG)，之后经过代谢外科医师的反复实践，证明SG是一种减肥疗效确切、操作简单、手术相关并发症少的减肥术式，现已在世界范围内被广泛开展[34]。现LSG已成为了世界上最普遍的减重术式[33]。

目前针对LSG与GERD的关系存在争议，有很多矛盾的研究结果，既有LSG后加重原有GERD症状的报道，也有改善原有GERD症状的报道，对LSG后新发GERD的发生率，报道在5%至69%间不等[7,35-39]。Saad等[40]针对LSG术后患者，利用GERD健康相关生命质量评估量表进行随访，结果提示烧心、反流症状的评分普遍增高，有47%的样本出现了新的GERD症状。在Georgia等[10]的研究中，利用食管高分辨率测压及24 h pH监测进行研究，将47例患者按照术前检查结果，分为合并GERD组以及无GERD组，两组都接受LSG，术后1年再利用食管高分辨率测压及24 h pH监测进行复查，结果提示术前无GERD患者，接受LSG后，有52%的患者出现了新发GERD，16例术前合并GERD的患者，有6例在LSG后加重，7例术后再无GERD，3例检查较前结果好转。Chiu等[41]的一项系统性回顾当中，结合15项对于SG的研究，其中4项发现术后GERD患病率增加，7项显示减少了GERD患病率。这些大多数有关减重手术对GERD影响的研究，在随访6个月到5年的结果彼此都存在明显的异质性，因为它们对GERD的定义不一致，而且缺乏对照组，术后对GERD的评价手段有区别，多数研究都是依据症状来评分，仅有极少数研究是利用内镜检查、食管高分辨率测压及24 h pH监测等客观依据来进行研究的，而且部分研究术中合并了食管裂孔疝的修补从而导致这些矛盾的结果[4]。

针对LSG术后新发、加重和改善GERD的机制，目前存在几种可能的理论。SG术后新发或加重原有GERD的可能机制：是因为LSG术后胃成了长而窄的管状结构，导致胃容积减少，增加了管腔内的压力，当幽门关闭时压力更高，从而导致胃内容物的反流；另外与解剖上的抗反流机制的分解有关，包括His角破坏以及下括约肌末端相关韧带的切除，从而导致食管下括约肌低压；当然袖状的胃同样在导致GERD，术后胃呈漏斗型时，也可导致反流；再者则由于手术医师技术上的失误，导致术后胃食管连接部的狭窄，胃扭转[42]等进一步导致GERD；进行了保留胃底的术式和(或)术前术中未能诊断及治疗的HH；胃窦的作用尚未明确，但因胃窦的广泛也许会减慢胃的排空，从而倾向于发生GERD。3种解释SG术后GERD的改善可能的机制：因体重减轻而降低的腹内压，从而减轻分流；切除了胃的产酸部分，导致胃酸产生减少；减少了胃的容积，并加速了胃排空[11]。

三、LSG后GERD的治疗及相关术式的选择

LSG目前已流行全球，术后出现的GERD得到关注，其治疗同样受到重视。GERD目前的治疗以药物为主[2]，Cheline等报道，LSG术后出现GERD症状的患者服用PPI后症状缓解。目前多数文献针对术后GERD给予PPI等药物保守治疗，当保守治疗无效时，可行修正胃旁路术[43]。与LSG相比，LRYGB术后GERD症状的缓解率更高[52]。Brandon等[53]的回顾研究中，分析19例内镜诊断Barrett食管接受LRYGB的患者，发现其中7例术前有胃食管反流症状，1例存在吞咽困难，19例患者中，有14例口服PPI治疗，LRYGB术后，有6例患者的食管黏膜回复了正常，14例术前口服PPI的患者中，有13例至少继续口服了1年PPI。LRYGB对GERD缓解率更高可能的原因，除了使用抑酸类药物及体重下降的原因外，可能该术式清除了食管远端几乎所有的酸，贲门处几乎没有酸产生，而且食团与胆汁只能进入到小肠中，而不可能流至食管。

因LSG与GERD的关系目前仍不完全明确，术后是否应口服PPI还有待讨论[44]。Nathaniel等[45]建议术中发现食管裂孔疝时行食管裂孔疝修补术，短期内可获得良好的疗效，我国专家目前已达成共识，认为应当同期行裂孔疝修补。近期也有LSG同时行HH修补+胃底折叠等报道，但这些联合术式的远期疗效还有待观察。

四、小结

随着肥胖症成为世界的难题，减重手术因之兴起。经过减重手术的不断改进，较其他复杂术式而言，LSG具有操作简单、不改变消化道解剖等优势，逐渐成为目前最流行的减重术式[45]。目前已确认肥胖症与GERD相关[4],而LSG术后发生的GERD引发了医学界的重视。LSG与GERD的关系目前尚没有完全明确，近期国外已有数篇针对二者关系的研究报道，但因术中往往合并了食管裂孔疝修补，且对GERD的评价方式不统一，因而结论多数矛盾[4]。目前，需要使用客观指标进行评价，并针对其关联机制进一步研究，以统一、规范术式的选择，根据病情为患者选择最适宜的手术方式，使患者得到最大的手术收益。