古丽帕丽·哈里甫 克力木·阿不都热依木

高分辨率食管测压(high resolution manometry，HRM)作为一项评估食管动力学的技术引进国内已近十年，是目前评估食管动力的权威手段[1]，并以较精确的答案解决了贲门失弛缓症分型[2]，非梗阻性吞咽困难[3]及食管裂孔疝[4]的诊断，抗反流手术术前评估[5]及难治性胃食管反流病[6]的提示等之前被认为的难题。然而，它的发展脚步并未滞留于此，高分辨率阻抗测压技术(high resolution impedance manometry，HRIM)开辟了测压技术的新纪元。HRIM是高分辨率测压技术及阻抗技术的结合，兼备了HRM的测压功能及监测食管腔内阻抗变化的功能，可判断食管内容物的类型及运动方向，在分析食团清除情况[7-8]、反流、反刍综合征[9]等体现了重要价值。本文就HRIM在临床中的应用进展作一综述。

一、HRIM的机制

HRIM测压原理与HRM相同，亦能高质量地实时监测整个食管的压力变化，如食管上括约肌的运动功能、不同分段食管蠕动的特点、食管下括约肌的动力情况及食管-胃连接部的运动功能等，并给出较为精确的测压结果。其具高达36通道的固态环绕测压，每个通道间距≤2 cm，使其全程分布于咽部至胃。首先是系统大量捕获数据，再通过计算机软件给我们绘制出能够反映导管深度、各通道平均压力水平及测压时间的3D“地形图”，医师可通过此立体、直观的三维空间图，更容易地识别食管动力是否异常。

此外，HRIM联合了HRM所没有的阻抗技术，便于监测食管腔内阻抗变化。不同性质的食团或反流物可扮演阻抗值不同的导体的角色，而阻抗通道则可根据阻抗值的大小及不同水平阻抗值的变化来感知食管内物质的类型及运动方向，进而判断其为吞咽还是反流所致，故可以通过该系统来分析如食团清除状况[10-11]、嗳气[12]、反流、反刍综合征[13]等情况。

二、HRIM在临床中的应用

1. 贲门失弛缓症：贲门失弛缓症是一种典型的食管运动障碍性疾病，临床表现常以吞咽困难、反流和/或胸痛为主，其测压结果则提示食管下括约肌松弛及食管蠕动消失，而食管测压则是诊断贲门失弛缓症的金标准[14]。其中，过去主要观察的食管测压指标为胃食管连接部压力(esophagogastric junction pressure，EGJP)及完整松弛压(integrated relaxation pressure，IRP)。然而与HRM不同的是，Dustin A等[14]在一项以胃食管交界处HRIM表现为贲门失弛缓症疗效评估的研究中，提到了一个新的观察指标，即食团流速(bolus flow time，BFT)，指出BFT在贲门失弛缓症术后随访中的疗效评估价值较EGJP、IRP及胃食管连接部收缩几分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CI)要高。Lin等[15]则发现，BFT在Ⅰ、Ⅱ型贲门失弛缓症的值远低于Ⅲ型，并且在具有贲门失弛缓症临床症状，而IRP<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者中，BFT表现出了低值，从而他们猜测BFT在难以确诊贲门失弛缓症时可派上绝对用场。有研究发现[16-17]，每年每1 000名儿童中有1～11名患贲门失弛缓症。Singendonk等[18],在一项以20名儿童为研究对象来评价HRIM作用的研究中发现，食团在EGJ处出现时间(bolus presence time，BPT)及BFT可判断食团在EGJ处排空情况是否异常，从而提高对贲门失弛缓症诊断的准确性及疗效。

2. 反刍综合征：反刍是一种由于胃内压增加致使胃内容物逆行反流入口腔的现象，以持续或复发为特征，但其病因尚不明确[18-20]。目前反刍的诊断基于罗马Ⅲ功能性胃肠疾病诊断标准指南，必须符合下述2点：(1)持续或反复将刚进食的食物反入口中，然后吐出或重新咀嚼吞咽；(2)反食前无干呕。支持诊断标准为：(1)反食事件通常无恶心；(2)反出物变成酸性时过程即停止；(3)反出物含可辨认、气味愉悦的食物。因其反流、反酸、嗳气等症状与胃食管反流病症状难以区别，致使临床诊断的难度提升。Boudewijn等[21]发现，HRIM可以用来区别反刍与胃食管反流病，反刍有别于胃食管反流病的是，反刍患者HRIM的特点为不论是在静息状态下还是吞咽状态下胃压力峰>30 mmHg。

反刍这一现象最初是在发育障碍儿童中被发现[22-23]，但同样因反流症状而很难与其他疾病鉴别，致使临床上对治疗方法的选择出现了困难[24-26]。然而，Rosen等[27]研究得出，HRIM是诊断儿童反刍的理想检查手段，且可诊断存在顽固性反流的儿童反刍，并发现50%的反刍出现在孤立的LES松弛过后，这在成人中是罕见的。

3. 胃食管反流病：胃食管反流病是胃内容物反流入食管，甚至咽喉、口腔的一种疾病，而HRM并非是诊断胃食管反流病的金标准，通常是通过胃镜、食管24 h pH监测、上消化道钡餐造影等检查来确诊。又因上述检查考验着患者的耐受性，Ravi等[32]研究发现，HRIM在区别中度酸暴露的胃食管反流病中显得十分可靠，而又具有准确、成本效益高、创伤小等优点。

4. 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)无效的评估：PPI通过抑制胃酸分泌来达到治疗消化性溃疡、胃食管反流病等疾病。然而，并非所有患者对PPI治疗有效，该治疗也因此成为目前临床所面临的重大挑战之一，不仅如此，经PPI治疗失败的患者通常还需后续进一步的各类检查供选择恰当的治疗。有研究表明[28]，高达40%的疑似胃食管反流病患者对PPI治疗无效。先前有报道指出[29-30]，约有三分之一的功能性胃十二指肠疾病患者对PPI治疗无效，其中包括反刍及嗳气综合征。Yadlapati等[31]应用HRIM研究PPI治疗无效的机制中发现，HRIM可用于评估PPI治疗无效的机制，在94名PPI治疗无效的患者中，76%在餐后出现了HRIM异常，其中42%嗳气，20%反刍，14%仅存在反流。可见，经HRIM评估后可更准确地制定治疗方案。

三、总结

HRM的引入给胃食管动力研究开辟了新领域，新天地，并随着这项技术的广泛应用与发展，胃食管动力在诊断上发生了革命性的变化。然而，这项技术的步伐并未在此止步，联合了阻抗技术的HRIM在HRM不久之后问世，将HRM之前所未能解决及其余检查未能解答的一些难题之谜揭晓，使得胃食管动力障碍疾病的研究更加深入。当然，一项研究的成败并非只靠高端技术的存在即可，更是需要操作人员对该技术的熟练、认真，并有足够的专业知识，需要操作人员在专家的指导下进行一定程度低培训，达到操作熟练，并对患者能够详细、准确地进行解释、护理后再进行单独操作，使检查结果更加有效。

HRIM弥补了之前HRM的一些不足，使许多HRM残留的不解之谜有了答案，HRIM的研究之路并非止步，它所要向我们展示的也许不仅目前这些成果，HRIM还需广泛在临床上应用，解答更多未能解决的难题，使患者得到更大的福利。