祝志开 克力木·阿不都热依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃内容物反流入食管从而引发反酸、烧心、胸痛、咳嗽等症状和(或)并发症的一种疾病[1]。GERD的典型症状是反酸、烧心和胸痛，非典型的症状有嗳气、呃逆、上腹痛、腹胀、咽喉部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎等食管外症状[2]。在西方国家GERD患病率比较高，2009年西方国家成年人中患病率可达20%～30%，约有7%的成年人每日有1次反流[3]。亚洲地区患病率为6%～10%[4]。2012年我国北京、上海等地流行病学调查结果显示GERD患病率5.77%，新疆维吾尔自治区患病率接近西方，可达20%～30%[3]。GERD患病率在全球范围内正呈逐年上升趋势，且有年轻化趋向[3]。

心房纤颤，即房颤在心律失常中常见，在美国40岁以上的人群中，心房纤颤患病率约为25%[6-7]。近年来，我国研究资料显示[8]我国房颤患病率为0．77%，随着年龄的增长呈显著增高的趋势，50～59岁年龄组的患病率为0.5%，80岁以上年龄组的患病率为7.5%。而西方国家房颤患病率在60岁年龄组为1%，80岁以上年龄组的患病率为10%。有学者认为[7]在未来50年的人口老龄化的时间里，房颤患者人数将增加1倍。房颤的轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/min，患者可能发生心绞痛与充血性心力衰竭，若心室率<150次/min，患者可无症状。房颤并发体循环栓塞的危险性很大。多数房颤患者心律绝对不整齐、心音强弱不等、脉搏短绌(脉率<心率)，当心室率<90次/min或>150次/min时，节律不规则可不明显。

房颤的机制尚不明确，折返和异位(触发)活动目前被认为是房颤的主要电生理机制。近年来，随着对房颤发生机制的研究的增加，证明了许多因素如心脏结构重构、炎症及交感-迷走神经失衡在房颤发生中起着重要的作用。

一、GERD与房颤之间的关系

房颤与GERD是两个不同领域的常见疾病。而房颤似乎比GERD更加常见，且患病率随年龄的增长而增加[7]。Taugas等[6]1997年首次通过刺激食管引起心率变化的试验，发现对14例受试者食管下段进行电刺激或机械刺激，能使心率明显下降，认为食管下段的刺激加强了呼吸驱动的心脏迷走传入机制，而减弱了交感神经的传入。2003年Weigl等[7]首次报道了有关GERD与房颤关系的观察研究，89例GERD患者中18例患者(其中12例男性，6例女性，年龄39～69岁)有孤立性房颤，其中GERD通过胃镜进行确诊，房颤依靠心电图来诊断，即在胃镜检查前3个月，患者至少有2次房颤与窦性心律交替的心电图表现，则诊断为单纯性房颤(将慢性房颤患者排除)，患者一旦确诊为GERD，将接受至少2个月标准剂量的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)治疗，经治疗后14例(78%)患者胃肠道及房颤相关症状得到改善，且心电图均呈窦性心律，期间抗心律失常药物的剂量没有增加，也未给予其它新的药物；此外，其中5例患者停止服用抗心律失常药物，研究表明，抗反流药物对于房颤合并GERD患者有良好的临床效果。近年来，关于二者之间关系的相关报道[9-10]虽然不是很多，但其研究正呈增加趋势。

有研究者[11]曾采用Cox比例风险回归对研究组GERD患者及对照组有无合并房颤进行分析，结果研究组GERD患者合并房颤例数明显多于对照组，从而得出结论，GERD患者房颤发生率较非GERD患者高，GERD增加房颤风险是独立相关的。在一项探索GERD和房颤之间潜在关系的回顾性研究中[12]，以第九次修改的房颤和GERD的诊断为标准，通过对163 627例患者的研究发现，7 992(5%)例患者存在房颤，47 845(29%)例患者患有GERD，经过心血管疾病危险因素调整后，GERD患者合并房颤例数减少不明显，显然GERD的存在一定程度增加了患者房颤的风险，加以证明了GERD和房颤的相关性。

二、GERD与房颤相互作用机制

一些研究者通过观察性研究发现[6,12-14]，GERD合并房颤患者中反流性食管炎的存在和发作可以引发阵发性房颤。多种炎性细胞(如白细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及肥大细胞等)及因子均参与房颤的发生[6,8,13-15]。有研究发现[8]，炎性反应参与细胞电活动中的电重构，炎性反应中间产物及炎症因子可以作用于钠-钙交换体、钙泵、L型钙通道等，减少钙离子的内流，使得细胞质内钙离子浓度升高(即钙超载)，肌质网内钙离子浓度降低，而外向钾电流并未受到明显影响，致使心肌收缩时间、舒张时间和收缩幅度下降，从而使有效不应期缩短和动作电位时程下降，诱发房颤的发生；另外还发现，孤立性房颤患者心房组织及血浆中部分炎症因子升高，由于房颤的频繁发作，从阵发性房颤转变为持续性房颤，可看出炎性反应程度不断加重可导致房颤的持续发作。在一些临床治疗及研究中发现，服用PPI可以改善房颤症状，减少房颤的发作次数，甚至可促进房颤转化为窦性心律[7,16]。因此，GERD引起的炎症可能是GERD导致房颤发作的重要原因。

有报道称[6]，自主神经系统在触发和维持房颤中起一定作用，特别是迷走神经作用更加明显，而GERD患者的食管酸反流可导致迷走神经过度刺激，从而可推断GERD使迷走神经受刺激后引发了房颤。也有研究指出[17]，构成心脏自主神经系统的交感神经与迷走神经受刺激后均可诱发房颤的发生，一般情况下房颤的发生和维持是交感神经与迷走神经共同参与的，单纯由迷走神经或交感神经兴奋性增高所介导的房颤并不多见。交感-迷走神经失衡是触发房颤的主要机制之一，虽然交感神经和副交感神经与房颤有关，但迷走神经兴奋所释放的胆碱能成分似乎在启动房颤中起着重要作用[6]。

GERD的发作可诱发房颤，房颤也可诱发胃食管反流的发生[9，18]。有研究指出[19]房颤的存在增加了GERD的发病率，房颤被认为是GERD发生的一个危险因素。心脏结构重塑在引起并维持房颤中起着重要作用，房颤伴随着进行性的心房结构重构，而心房纤维化则是心房结构重构最显著特征，心房纤维化又是房颤患者的共同特点[20-21]，左心房扩大和原纤化可压缩或刺激邻近的下段食管，从而可能引起GERD的发生。然而，由于房颤的发病机制复杂，房颤导致GERD的具体发生机制以及GERD导致房颤发生的机制都尚不明确，目前大多都是一些理论推断与假说，尚需要进行临床研究方来明确其相互作用机制。

三、总结

GERD与房颤看似并不相关，却有着隐秘的关系。虽然多项研究均显示GERD与房颤相关，认为反酸、反流引起反流性食管炎，这些局部或全身轻微炎症反应进一步触发房颤发生[12-14]。即便如此，但目前所有的文献报道及临床研究甚少，致使GERD引起房颤的具体机制尚不明确。

总之，GERD与房颤的关系目前还处在初步研究阶段。GERD引起房颤以及房颤引起GERD的具体机制尚不完全清楚，炎症和迷走神经刺激在房颤的触发和维持中都扮演着重要的角色[3,13-14]，而房颤导致胃食管反流发生的机制更是扑朔迷离。因此，在现有研究的基础上，GERD和房颤的关系及其相互作用机制还需要我们通过更多的临床研究和基础研究去探索，需更加细致的观察，发掘其具体机制，进而服务于更多的患者。