沈淑华孙洁张弘智屹惠王坤根

1.浙江中医药大学附属第一医院杭州3100062.浙江中医药大学附属第三医院

王坤根脾胃病学术思想探要

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1.浙江中医药大学附属第一医院杭州3100062.浙江中医药大学附属第三医院

[目的]探讨王坤根教授脾胃病学术思想。[方法]通过对王师著作、论文的研究，聆听教诲，典型医案的收集、整理，以及临证思路、辨证规律的探究，总结其脾胃病学术思想，着重介绍其脾胃升降七法，并以验案举隅的方式予以佐证。[结果]王师诊疗脾胃病，强调脾胃后天、胃气为本，脾胃分治、升降为要，脾胃居中、能和五脏，治养结合、以养为主。尤重斡旋脾胃气机，立行气助运法、除湿运脾法、消食导滞法、补益中气法、滋阴降火法、清热化瘀法、祛邪扶正法等脾胃升降七法。案中脾虚寒证与脾阴不足证皆得调和中州而愈。[结论]王师诊疗脾胃病博采历代医家之长，重视斡旋气机，常取佳效，值得后学借鉴。

脾胃病；学术思想；王坤根；名中医；胃气；升降；和法；医案

王坤根教授系第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“脾胃病学”学术带头人，悬壶五十余载，精研古籍，耽于临床，对内科常见病、多发病和各种疑难杂症有丰富的临床实践经验，尤以诊治脾胃病见长。兹将王坤根老师治疗脾胃病学术思想总结如下，以飨读者。

1 脾胃后天，胃气为本

脾胃是气血生化之源，后天之本。“四季脾旺不受邪”，若脾胃健壮，则正气强盛，邪不能入。人以胃气为本，调摄脾胃之气是维持健康之根本。如果胃气不伤，食欲不损，疾病虽重亦能逐渐恢复。反之，如若胃气已伤，即使身染轻疾，亦必迁延难愈。

王师强调，诊治疾病时，不论病人身犯何疾，医生都要认真评估其胃气状态。若病情严重，而兼见轻度脾胃受损情况，则治疗中要佐以调理脾胃之品；若是脾胃已严重受损，则应以调摄脾胃、保养胃气为主，再配以祛邪。

2 脾胃分治，升降为要

《素问·六微旨大论》指出：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾胃为后天之本，气血生化之源。脾、胃关系密切，在解剖位置上，“脾与胃以膜相连”；在生理功能上，脾胃纳运相济，升降相因，共同完成腐熟水谷、升清降浊以化生气血之功；在病理方面，脾胃之病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。倘若脾胃失其健运之力，胃气不降，则糟粕不得往下传递，其在上者则为噎膈，在中者则见脘腹胀痛，在下者则致便秘；不降反升，则发生呕吐、嗳气、呃逆、反胃。脾气不升，不能运化精微和化生气血，则脘腹胀满、便溏腹泻、神疲乏力；不升反降，则现内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁等。总之，脾胃乃人体气机升降之枢。若升降适宜，则中焦气机顺畅，出入有序，生化有源；若升降反常，则传化失司，灾害至矣。气机郁滞日久，水反为湿，谷反为滞，气病及血，而致“湿阻”“食积”“血瘀”等病理产物的产生，从而加重病情，使病机复杂化。

脾属湿土，胃属燥土；胃主纳，脾主化；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜。清代叶天士遥承东垣之学，又不囿于其说，倡言“脾胃当分析而论”[1]87，擅长“养胃阴”治法，其“脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”“纳食主胃，运化主脾”等论述[1]90，既是脾胃经典理论的发展，又是“脾胃分治”的理论精华，对后世的脾胃学说产生了深远的影响。

故而王师认为论治脾胃，必须重视脾升胃降的气机特点，分而治之，相互配合，乃有佳效。若情志不遂，肝郁气滞，导致胃失和降，或因饮食不节，饥饱失常而使胃气壅滞，其中挟食、挟湿、挟痰、挟瘀虽然间或有之，但总以气滞为主，治宜理气通降。胃为燥土，邪客多热，易化燥伤阴；胃疾日久不愈，气郁化火，亦灼伤胃阴；肝气易亢，气机横逆，最易犯胃；肝郁化火，更能灼伤胃阴。胃阴一亏，胃失濡润，则必然不能和降，唯待津液来复，胃气才能下行。治疗应甘凉濡润以养胃阴，慎勿滋腻，佐以行气化滞，以助胃气和降。脾胃受损，清阳不升，则中气易陷，陷则浊阴不降，停滞中焦，导致气机壅滞，虚中挟滞。此时若一味补益升提，则脾气愈加壅滞；若单用疏理，则胃气愈加虚陷。此当脾胃分治，升降并调，补中有行，且行且降。具体来说，王师治疗脾胃病的脾胃升降法，表现为七个方面。

2.1 行气助运法（升降脾胃）脾胃乃一身气机升降之枢纽，在六淫、七情、饮食、劳倦等内外病因的作用下，脾胃气机常会发生一过性的紊乱。如脾气当升不升，则见泄泻；胃气当降不降，而现便秘、嗳气；脾胃之气阻于中焦，而致脘胀、脘痛等。此时，需嘱病人起居有常，饮食有节，并以辛苦芳香之品，如藿香、苏梗、香附、陈皮等流通气机，则诸症可期痊愈。

2.2 除湿运脾法（运脾）脾主运化水湿，脾失健运，再因外感湿邪、内伤饮邪，则成湿困脾土之证，而见脘腹胀满、口中粘腻、纳谷不馨、肢体困倦、便溏不爽、舌淡胖、苔白腻、脉濡缓等，治当中下分消，或用苍术、厚朴苦以燥湿，或取茯苓、猪苓淡以渗湿，并伍辛苦行气之品健运脾气。若寒湿较盛，则加干姜、草果、荜茇、草豆蔻等温运中阳；若湿热交争，则伍黄芩、黄连等清化脾土。

2.3 补益中气法（补脾）若内外病因持续作用，加以湿浊、食积困阻中阳，出现神疲乏力、脘腹胀满等中气不足的表现，则可使用益气之品。黄芪、党参为补气上品，黄芪补而利水，丰腴者为宜；党参补而守中，羸瘦者更佳。脾主升清，脾气虚弱，清窍失养，则现头晕、耳鸣；水谷不布，则为久泻、久痢；内脏失举，而见胃缓、脱肛。此时益气当佐升提，方取补中益气汤。胃主降浊，胃气虚弱，气逆而上，故见嗳气、呃逆、呕吐。此时益气当伍降逆，方取旋覆代赭汤。

脾胃为后天之本，纳化水谷、水液。脾胃虚弱，谷气不消、水液停滞，而为食积、痰湿之证，治当益气和中，兼以化湿、消导，方取香砂枳术丸。气损及阳，胃脘冷痛，得热则减，当用干姜、肉桂温中散寒；气损及血，面色萎黄，形体消瘦，需配熟地、当归补血填精；气损及津，口干苔净，更衣干结，则加石斛、麻仁濡养脾阴。

2.4 消食导滞法（和胃）“六腑以通为用”，腑气通降不利，复因饮食不节，以致食滞胃肠。若胸脘胀痛、嗳腐吞酸、厌食呕恶者，师以保和丸消导之；脘腹胀痛、肠鸣泄泻、便溏不爽者，则取小承气通导之。王师习用之消导药颇多，用法各异：山楂能除肉积，麦芽善消面食，枳椇子能除酒积；谷麦芽兼健脾胃，莪术尚调气血；莱菔子下气导滞便秘尤宜，建神曲疏风止泻下利更佳。若胃阴不足，舌红光绛者，王师则选醒胃生津之品，如生谷、麦芽等。

2.5 滋阴降火法（养胃）若素体阴虚，或因高热久病，则见脘腹隐痛、饥不欲食、更衣干结、脉来细数等胃阴不足之象；若素体阳盛，或过食辛辣，则有消谷善饥、口舌生疮、牙龈红肿、脉来洪大等胃火炽盛之状。脾阴虚则除阴虚之象外，又见脾失运化或脾气不升之征，症见腹胀纳呆、皮肤干燥、肌肉消瘦、唇红燥裂等。脾阴虚多见于内伤杂病、久泻久吐之后。

胃阴不足，虚火内生，胃火炽盛，津液必耗，治疗均可用玉女煎养阴清热、引火下行。实火甚者，加黄芩、黄连、栀子苦寒直折，或佐防风、藿香、升麻发散郁火；津伤甚者，以沙参、麦冬、百合甘凉生津，或用芍药、乌梅、甘草酸甘化阴。此外，王师常伍佛手片、陈香橼、绿梅花等清轻之品疏理气机。若为脾阴不足，则减寒凉诸药，增太子参、山药、莲子肉等甘平濡润之品。

2.6 清热化瘀法“初病在经，久痛入络”[1]246，湿、食、气、瘀郁久易于化热。若病情迁延不愈，王师常加清热化瘀之品。化瘀有和血、活血、破血三种：所谓和血，即补血活血，师喜用丹参、赤芍、鸡血藤三味，因其补血而不滞血，活血而不伤血；若脾胃虚寒，则将赤芍炒用，以制寒凉之性。活血之品以桃仁、红花、乳香、没药、蒲黄、五灵脂为代表，破血可用三棱、莪术、王不留行、凌霄花、甲片等逐瘀消癥，或以水蛭、虻虫、虫等搜剔通络。王师指出，血瘀证的治疗当以去除致瘀之因为务，稍佐和血、活血之药，破血药的使用尤当审慎。

清热有中下之分：清化中焦，用黄芩、黄连、竹茹、蒲公英、蛇舌草、半枝莲等；清利下焦，则用黄柏、白头翁、马齿苋、地锦草、红藤、败酱草等。其中黄芩、蒲公英、竹茹无伤津之弊，为清热佳品。黄连轻用（1～3g）醒胃，久用能致肝损[2]，需要注意。

2.7 祛邪扶正法气滞、气虚、湿阻、食积、血瘀等互为因果，且郁久化热，气耗为寒，临床中寒热虚实错杂之证往往更为多见。此中在难以区分因虚致实或因实致虚之际，当以祛邪为务，因“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣”[3]。

3 脾胃居中，能和五脏

脾胃为中土，万物所归，诸脏疾病，皆可影响脾胃。正如张景岳《景岳全书》所云：“五脏之邪，皆通脾胃。”[4]203脾胃为后天之本，气血生化之源，病在脾胃，亦可累及他脏。李杲[5]则说：“胃者十二经之源，水谷之海，平则万化安，病则万化危。”反之，调理脾胃，亦能使五脏和合。诚如《景岳全书》所云：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”[4]205

脾胃与五脏六腑、四肢百骸均有关联，其中又以与肝胆的关系最为密切。生理上，脾胃升降和谐，有助于肝胆疏泄条达。如黄元御在《四圣心源·卷三·脉法解》中指出：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”[6]另一方面，脾胃纳运水谷亦有赖肝胆升发之气。诚如唐容川在《血证论·卷一·脏腑病机论》中所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化……胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得以疏达，故水谷化。”[7]病理上，两者可相互影响，即木病及土或土病及木。

3.1 木不疏土肝胆之气疏泄不及，水谷纳化失司，症见精神抑郁、胸胁满痛、纳食欠馨、嗳气太息等，治当疏肝（胆）解郁，方如柴胡疏肝散。

3.2 木横克土肝胆之气疏泄太过，则易克伐中土。脾家素弱，则为肝（胆）旺乘脾之证，见急躁易怒，脘胁胀痛，肠鸣泄泻，治当泄肝（胆）健脾，方以丹栀逍遥散加减。胃家素实，则为肝（胆）旺乘胃之证，见心烦易怒，嗳气呕吐，口苦吞酸，治宜泄肝（胆）和胃，方以左金丸化裁。木病及土，升降失司，久而脾胃虚弱，症见抑郁不欢，食少纳呆，神疲肢倦，腹痛作泻，呕吐嗳气，则当调肝佐以扶土。脾胃为生血之源，肝为藏血之官，营血不能化生，肝血失于归藏，而见目睛干涩、面色无华、经淡量少等阴血不足之象，当合四物汤补血养血。阴血不足，心神失养，血虚阳亢，扰乱神明，遂有烦躁不安、夜寐不宁等血虚内热之征，当再合酸枣仁汤、甘麦大枣汤柔肝健脾，宁心安神。气郁化火，气盛亦能化火，火能耗气，热灼阴血，横克中土，上犯头目，内扰神明，遂成虚实错杂之证，常以滋水清肝饮加减。

3.3 土虚木乘脾胃虚弱，不耐肝（胆）气克伐，症见乏力纳呆，腹痛作泄，则当健脾疏肝（胆），方以归芍六君子汤加减。

3.4 土反侮木高粱厚味，损伤脾胃，水湿内停，郁而化热。湿热滞于中焦，纳呆脘胀，阻遏气机，泛恶便溏；胃气夹胆火上冲，因见口苦，夹肝火上炎，则有吞酸。治当清化湿热、和胃降逆，方以黄连温胆汤加减。王师不仅治疗脾胃疾病善于辨证用药，对于其他脏腑病证也每每从脾胃入手，如治疗慢性咳喘以参苓白术散加减培土生金、治疗肾性水肿以苓桂术甘汤补土制水、治疗痰湿内盛之失眠以半夏泻心汤合半夏秫米汤和胃安神等等。

4 治养结合，以养为主

中医学治疗疾病，不仅注重积极的燮理阴阳、整体治疗，还十分注意对身体的调养。“正气存内、邪不可干”，疾病发生，内因为主，外因为辅。“若五脏元真通畅，人即安和”，调理内部功能，可提高机体抗御疾病的能力。因此，王师反复强调，医者在疗病的同时要积极向病人告知养生保健的方法（如饮食养生法、情志养生法、经络养生法、时令养生法、药物调养法等），这样方可更好地促进疾病的向愈。如饮食养生法，提倡盛怒之下不宜进食，悲伤泪下之时不宜立即进食，疲劳之际不宜立即进食，辛辣厚味、冷饮舔食不宜多食等等。

5 验案举隅

5.1 案一王某，女，56岁。2016年2月17日初诊。四诊：稍进冷食即腹痛作泻，临厕溲随便出，面白无华，舌淡红而裂，苔薄黄腻而中剥，脉濡。诊断：脾虚寒证。处方：炒黄芪15g，党参15g，苍、白术各6g，干姜6g，炙甘草5g，淡吴芋3g，炒白芍12g，炒黄连3g，蒲公英12g，建神曲10g，鸡内金10g。7剂。2016年2月23日二诊：药后四剂二便已调，舌脉如前。处方：上方去鸡内金，加生谷麦芽各15g。7剂。

按：《灵枢·口问篇》“中气不足，溲便为之便”，中阳不足，脾运失健，食冷则泻；《医方考·卷之二·泄泻门第十二》“痛责之肝”[8]，土虚木乘，故有腹痛；气虚不能制下，溲随便出；气损及阴，舌裂苔剥；冷食不消，积久化热，故苔见薄黄而腻。方以理中汤加黄芪温中散寒、益气升阳，戊己丸抑肝扶脾，神曲、鸡金消导宿食，蒲公英清化郁热而无伤阴之虑。二诊因舌脉如前，知阴液仍有不足，特用生谷、麦芽易鸡内金，以增健脾生津之效。

5.2 案二李某，女，31岁。2016年9月28初诊。四诊：面色淡而无华，神疲乏力；胃脘胀而且痛，午后为甚，晨起即减；嗳气频作，口干便结，舌淡红，苔光净，脉细弱。2009年8月10日当地胃镜提示慢性浅表性胃炎。诊断：脾阴不足证。处方：党参15g，生白术30g，茯苓15g，生甘草3g，川石斛12g，生白芍12g，陈香橼10g，佛手片10g，苏梗10g，延胡20g，海螵硝15g。7剂。2016年10月5日二诊：药后胃脘胀痛有减，更衣日行，顺畅，守方14剂。

按：脾之清阳不升，胃之浊阴不降，留滞中焦故见脘胀，逆行于上故有嗳气；气血生化不足，故见面色无华、神疲乏力；脾不能“为胃行其津液”，故见口干便结；胃络失濡，不荣则为脘痛。“虚则补之”，方以四君子汤补益脾气，生白术、石斛、白芍濡养脾阴，且生白术重用尚有润肠通便之功，陈香橼、佛手片、苏梗清轻疏透气机。另以延胡行气、芍药缓急、海螵蛸护膜制酸，合治疼痛之标。

6 小结

王师在脾胃病诊疗时，重视胃气之存亡强弱，强调脾胃在调节一身气机中的重要作用；遣方用药时，注重病证互参、虚实兼顾、升降并调，主张以脾胃为中心调和五脏；坚持治养结合，养在治先。对于脾胃本脏，王师指出脾胃气机升降失常为初始及基本病机，治以行气助运法，如藿香、苏梗、香附、陈皮等流通气机；进而发展为湿阻、食积、气虚，分别以除湿运脾法、消食导滞法以及补益中气法治之。少数病人以胃阴不足或胃火炽盛为表现，取法滋阴降火，方如玉女煎。久病多能化热、入络，故用清热化瘀法。清热有中下之分，化瘀有和血、活血、破血三品。另外，临证寒热虚实错综之证极为常见，疗疾当以祛邪为先。总之，王师诊疗脾胃病博采历代医家之长，重视斡旋气机，常取佳效，值得后学借鉴。

References：

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Academic Thought of WANG Kungen in Treating Spleen and Stomach Disease

SHEN Shuhua1,SUN Jie2,ZHANG Hong2,et al 1.The First Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou(310006);2.The Third Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Prof.WANG Kungen’s academic thought in treating spleen and stomach disease.[Method]To study and research Professor WANG’s papers and books,to follow his guidance,to collect and arrange typical cases record,and his method of TCM differentiation of symptoms and signs, by these methods to summarize Prof.WANG Kungen’s academic thought in treating spleen and stomach disease.Seven methods in ascending and descending spleen and stomach were emphatically presented.And one solid case was presented to prove it.[Result]From Prof.WANG’s perspective,the core thoughts in spleen and stomach disease were as follows:the spleen and stomach were the foundation of acquired constitution,spleen qi is characterized by ascent and stomach Qi by descent,spleen and stomach should have a good relationship with other organs,heath care was more important than treatment.The main principles in spleen and stomach disease were as follows:promoting the circulation of qi,resolving dampness,improve digestion,tonifying Qi, nourishing Yin and clearing pathogenic fire,clearing pathogenic fire and removing blood stasis,strengthening body resistance and eliminating evil.In the reported cases,the patients were successfully cured by harmonizing spleen and stomach.[Conclusion]Based on the absorption of advanced thoughts of many ancient Chinese physicians,Prof.WAGN has a remarkable effect on treating spleen and stomach diseases,which is worth learning.

spleen and stomach disease;academic thought;WANG Kungen;famous TCM doctor;stomach Qi;ascending and descending;harmonization method;case record

R256.3

A

1005-5509（2017）06-0454-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.002

2016-12-19）

国家中医药管理局2012年全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函149号）；浙江省中医药重点研究计划（2013ZZ004）

Fundprojects:ConstructionprogramofnationalfamousveteranTCMexpertsinheritancestudioofNationalTCM Administration in 2012(G.TCM R.J.H.149);Key Research Project of Zhejiang Provincial TCM(2013ZZ004)

王坤根，E-mail：wkg1220@163.com