朱飞腾柳越冬

1.辽宁中医药大学沈阳1108472.辽宁中医药大学附属第四医院

明清及之前中医瘤病的探析

朱飞腾1柳越冬2

1.辽宁中医药大学沈阳1108472.辽宁中医药大学附属第四医院

[目的]总结明清及之前古代中医文献中关于瘤病的记载，对瘤的概念予以澄清，并且将瘿与瘤区分开。[方法]认真阅读古代中医文献中瘤的文献，结合中医诊疗体系的相关理论研究方法，对瘤病的病因病机及其诊疗系统理论进行分析总结。[结果]瘤是瘀血、痰浊日久凝滞结聚于皮里膜外、皮肉之间，甚者皮肉之下的结块，因其与瘿病临床均表现为机体组织体表的肿块，所以古代医籍中将两病合称为瘿瘤，相当于现代医学的体表软组织肿瘤。在中医外科发展过程中，瘤病也形成了其独特的理法方药体系，治疗上注重调摄五脏阴阳，依据症状分期治疗，开郁气、补正气，内治调摄五脏，分类治疗，外治法有刀针、烙灸、系瘤、外敷等。[结论]明清及之前，中医已经形成了一套完整的瘤病诊疗体系，对现代临床有较好的指导作用。

瘤病；瘿；病因病机；体表软组织肿瘤；诊疗体系；明清；理论研究；中医文献

瘤病在中医古籍文献中很少单独论述，最早见于《灵枢·刺节真邪》。瘤者，留滞不去之意。又名瘤赘，是瘀血、痰浊日久凝滞结聚于皮里膜外、皮肉之间，甚者皮肉之下的结块，因其与瘿病临床均表现为机体组织体表的肿块，所以古代医籍中将两病合称为瘿瘤。其相当于现代医学的体表软组织肿瘤，可发生于全身各处。本文通过总结明清时期及其以前的文献中关于瘤的论述，阐述瘤病的病因、病机、治法等。

1 瘤的分类

历代文献根据邪气搏结留滞的部位不同，或者脏腑之气血阴阳失调在体表反映部位的不同，对瘤病进行不同的分类。根据邪气与一身之气、津液等结聚的部位，《灵枢·刺节真邪》将该病分为筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤、肉瘤等。其文云：“邪气居其间而不反，发为筋溜。有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜。久者，数岁乃成，以手按之柔，已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓，无热则为肉疽。”[1]宋代陈无择将该病分为骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤，同时期医家杨士灜[2]在《仁斋直指方论·瘿瘤方论》将该病分为:“一曰骨瘤，二曰脂瘤，三曰肉瘤，四曰脓瘤，五曰血瘤，六曰石瘤，瘤之种有六者此也。”此种分类得到后世诸多医家的效仿认同，如明代朱棣、龚延贤、薛已皆在各自的著作中有相同的分类论述。之后不同医家的文献中又有脂瘤，黑砂瘤、蛔虫瘤、疽瘤等关于瘤的记载。清代吴谦总结先前医家的思想，将瘤归纳为气瘤、血瘤、肉瘤、骨瘤、筋瘤及脂瘤六大类。

2 瘤的病因病机

根据历代文献的记载，笔者将瘤的病因大体归纳为五种。第一、以《黄帝内经》代表的外感邪气论。《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内助……无热则为肉疽。”叙述了邪气在瘤病发生过程中的致病作用。第二、以宋代严用和为代表的情志抑郁论。其在《严氏济生方·瘿瘤论治》中说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”[3]认为该病是由于情志太过，调摄失宜，气血凝滞导致。第三、以明代陈实功为代表的脏腑失调论。其在《外科正宗》说：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成……肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛，曰筋瘤……肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，曰骨瘤。”[4]认为是由于五脏病变而发生此病。其后世医家，如清代王旭高《外科证治秘要》[5]有“瘿瘤乃五脏瘀血浊沫痰滞而成”的论述，吴谦《外科心法要诀》[6]有“诸证形状各异，皆五脏湿热邪火浊瘀，各有所感而成，总非正气之所化也”的论述，皆与陈实功脏腑失调理论一致。第四、以宋代窦材为代表的外界环境论。其在《扁鹊心书》云:“若山居人，溪涧中，有姜理石，饮其水，令人生瘿瘤，服消风散。”[7]其他医家论述较少，多将其与瘿病相混。笔者认为上述医家对瘤单一的病因病机认识较为局限，此病乃内外因相互作用引起，无论是脏腑失调、情志抑郁、外界环境，还是虚邪内侵都存在一定的相互、先后关系，诸因之间的关系密切。正如清代窦汉卿[8]所撰《疮疡经验全书》中所云：“此证受在六腑，流在经络，风寒湿热，伤于心肝脾肾之间，血聚不散，日渐增长。”第五、虚邪贼风客于经络而致瘤病论。如《内经评文·九针论》论述到：“时者四时八风之客于经络之中，为瘤者病也。”[9]

3 瘤的辨证

瘤好发于全身各处软组织，不同部位的临床表现也存在差异性。历代医家多从气血、症状、善恶等方面对瘤进行辨证，但不存在明显的辨症界限，因此笔者试着剖析这些辨证，并大体归纳如下：隋唐代巢元方[10]《诸病源候论》“瘤者，皮肉中忽肿起……不治，乃至塸大，则不复消，不能杀人，亦慎不可辄破”，唐代孙思邈[11]在《华佗神方》描述“气瘤无痛无痒，时大时小，随气为消长，气旺则小，气弱反大，气舒则宽，气郁则急”，宋代杨士灜[2]《仁斋直指方》说“瘤则随气留住，初作梅李之状，皮嫩而光，渐如杯卵是也”，以上是从气血方面辨析瘤的症状，认为瘤随气血的变化而出现大小、宽急、痛痒。清代鲍相敖[12]《验方新编·痈毒诸症·瘿瘤》描述“渐长渐大，软而不硬。有大如碗者，有长而下垂者，……形亦如瘤者”，则是单纯从症状描述瘤病；明代张觉人[13]在《外科十三方考》说“此症有痰、气、酒、风、血等五种之分，痰瘤穿溃后如猪脑髓……风瘤其硬如石，受风湿则奇痒难堪。只有痰瘤可治，其余四瘤皆为不治之症。不可乱动刀针，否则翻弦不收，其症危矣”，则是从症状与善恶两方面对瘤进行辨证。又有宋代窦材《扁鹊心书》[7]“若血瘿、血瘤则不可治，妄治害人”，明代龚信[14]《古今医鉴·瘿瘤》“瘿瘤二者，虽无痒痛，最不可决破，恐脓血崩溃，渗漏无已，必致杀人。其间肉瘤不可攻疗”,则单纯从善恶辨证。明代医家孙志宏、徐春甫则是从经络对瘤病进行辨证，认为瘤病属于足阳明之经与任脉二经气血凝滞，加以喜怒失节、忧思过怒所成。

4 瘤的治则治法

4.1 治则瘤的治疗要遵循一定原则。《华佗神方》说“必须补其正气，开其郁气，则瘤自散”[11]，认为补正气、开郁气是治疗的关键。明代医家孙志宏[15]根据瘤的特点，提出“坚者削之，留者攻之，结者散之，郁者达之，发者夺之，泄者折之”。陈实功[4]在《外科正宗》中依据疾病的发展提出不同时期的治疗原则：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血……已破流脓不止，瘤仍不消，宜健脾胃为主，佐以化坚。已溃出血不常，瘤口开泛者，宜养血凉血，佐以清肝。溃后瘤肿渐消，脾弱不能收敛者，补肾气、兼助脾胃。”医家丁凤提出瘤病需断厚味、戒愠怒，治疗上以利气软坚药消散之。

4.2 治法

4.2.1 内治在瘤的内治中主要从五脏、瘤的类型方面着手进行治疗。陈实功在《外科正宗》说：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓；治当清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸是也……此瘤之五名，治瘤之五法，惟在此也。”多以瘤的症状类型进行分类治疗。现代医家黄钰萍[16]通过总结陈实功治疗瘿瘤经验，认为陈氏在治疗瘿瘤上强调要分虚实，同时重视化痰，认为不管是气郁还是血瘀，最终都要着重于化痰。林佩琴[17]在《类证治裁》中也有类似论述：“瘤有五：筋瘤者，自筋肿起，按之如筋，或有赤缕。此怒动肝火，血涸而筋挛也，六味丸或四物汤加山栀、木瓜……肉瘤者，自肌肉肿起，按之实软。此郁结伤脾，肌肉伤而邪搏也，归脾汤、补中益气汤……外有脓瘤，宜海藻丸。石瘤，神效开结散、一井散。脂瘤，用针挑去脂粉自愈。”将瘤的类型与五脏相联系，在治疗中直接指出瘤病的病变所及脏腑部位，如“肉瘤者……此郁结伤脾，肌肉伤而邪搏也”。郑玉坛[18]在《彤园医书》按照五脏施治：“大法瘿瘤名症虽多，总按五藏分别施治。心主血，暴戾太甚则火旺，逼血沸腾，复被外邪所抟，致生血瘿、血瘤，宜养血凉血、抑火滋阴，安心神、调血脉，常服芩连二母丸……肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养，致生石瘿、骨瘤。石瘿常服海藻玉壶汤；骨瘤尤宜补肾散坚、行瘀利窍，常服调元肾气丸。”

4.2.2 外治、外敷外科治疗方法在古代文献中也有记载。明清以前主要以刀针，烙灸，系瘤、外敷等为主，但外用药物较为局限。《华佗神方》中记载：“血瘤小者如胆，大者如茄，以利刃割断，即用银烙匙烧红，一烙即止血，且不溃，并不再生……粉瘤初生时宜即治……先用艾条十数壮，再以酷磨雄黄涂纸上……必挤尽其中粉浆，敷以生肌散自愈……发生于耳后发下寸许，按之不痛，用针刺破，挤尽粉发，用生肌散敷之，立愈。”[11]文中提到刀针，烙灸，外敷等方法。沈括在《苏沈良方》[19]中记载了系瘤法：“上取稻上花蜘蛛十余个，置桃李枝上，候垂丝下，取东边者捻为线，系定瘤子，七日候换，瘤子自落。”随着明清时期外科学的发展，中医在外治法上有了很大的选择性，治疗上也开始重视以内治外。丁凤[20]内服外敷共凑治瘤疗效，其在《医方集宜》中记载到：“脂瘤肿硬，皮色如常，不痒不痛，渐渐长大，宜用散肿溃坚汤、南星膏；瘤大而根细，宜用系瘤法；结核生项背之间，形如肿毒，内有核，推之动摇，不红不疼，不作脓者，多是痰注不散，宜用倍星膏贴（即五星散）、加味二陈汤。”清代许克昌[21]在《外科证治全书》中详细叙述了不同瘤病的治疗方法：“瘤证惟粉瘤最多，其色粉红……治宜针破挤出脂粉，用生南星、大黄等分为末，以白玉簪花根捣汁调敷之……亦用针刺出，黑沙有声，软硬不等。又有发瘤，多生耳后发下寸许……亦用针刺之，粉发齐出。又有虱瘤，发后其痒彻骨，开破出虱无数，内有极大一虱，出之方尽。此三者皆同粉瘤治法，或用艾灸之亦可……用枸杞根连皮骨、野菊花根连皮骨切片晒干，以多为妙，再加地丁根同煎，一服即愈。又有胎瘤，初生小儿头上……不可乱治，法须待儿满三、五个月外，方可用针刺破，出如赤豆汁，内以生地黄汁饮之则安。”其中涉及到的外治法较为全面。

5 总结

瘤病与瘿病均表现为体表组织肿块，所以在古代文献中多合称为瘿瘤，很少单独论述。通过对古代文献的分析，笔者认为根据邪气搏结留滞的部位不同，或者脏腑之气血阴阳失调在体表反映部位的不同，瘤病分类也有多种。在治疗上，要注重调摄五脏阴阳，依据症状分期治疗，开郁气、补正气是治疗的关键。瘤病初起，多以气聚为肿，气滞引起血瘀痰凝，故当行气散结扶正；瘤已成，多是瘀血痰浊阻滞经络，故当散瘀消肿、化痰散结；后期正气亏虚，故当补益扶正、健脾益肾。在饮食上，应禁忌辛辣、刺激的食物。外治法中当注意刀针的禁忌，切忌乱针。另外，由于中国古代医学在瘤的认识上存在一定的局限，研究的层次稍浅，缺乏现代医学影像学、病理组织以及生化检查的辅助诊断，故对于瘤病的良恶性质研究过少，因此在治疗过程中需注意区分肿瘤的性质，充分发挥中国传统医学对于瘤病预后的认识，将其与现代医学相结合，更好地利用传统医学的研究成果。

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Analysis of Traditional Chinese Medicine in Ming and Qing Dynasties

ZHU Feiteng1,LIU Yuedong21.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang(110847),China,2.The Fourth Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]Summary of Ming and Qing Dynasties and traditional Chinese medicine before tumor disease,to clarify the concept and to separate the tumor,and the tumor gall.[Method]Carefully read the documents of ancient Chinese medicine literature,combined with the relevant theoretical research methods of TCM,analyze the etiology and pathogenesis of neoplasia and its diagnosis and treatment system,summarize the theoretical system of the disease. [Results]The tumor is between blood stasis and phlegm stagnation.In time,the flesh skin membrane,between flesh and skin,because of its clinical and gall disease shows the organism body mass,so the ancient medical books of the two are collectively referred to as the gall disease.It is equivalent to the surface soft tissue tumor of modern medicine.[Conclusion]Before and after Ming and Qing Dynasties,Chinese medicine has formed a complete system of diagnosis and treatment of tumor,which has a good guiding effect on modern clinic.

tumor disease;gall;etiology and pathogenesis;body surface soft tissue tumor;diagnosis and treatment system;Ming and Qing Dynasties dynasties;theoretical research;TCM literature

R245.9

A

1005-5509（2017）06-0496-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.011

2016-12-08）

国家重点基础研究项目（“973计划”）（2013CB532004）

Fund project：The National Basic Research Program of China(973 Program)（2013CB532004）

柳越冬，E-mail：2802654554@qq.com