王慧 张玮

1．上海市浦东新区浦南医院感染科 （上海，200125） 2．上海中医药大学附属龙华医院感染科

张玮教授运用膏方调治慢性乙型肝炎经验*

王慧1张玮2△

1．上海市浦东新区浦南医院感染科 （上海，200125） 2．上海中医药大学附属龙华医院感染科

张玮教授系上海中医药大学附属龙华医院感染科主任，主任医师，医学博士，浦东新区名中医，上海市中医领军人才，上海中医药大学特聘教授。从医二十八载，对于膏方调治慢性乙型肝炎（CHB）有着独到的经验，现将其临床经验分享如下：

膏方又称膏剂、膏滋方，是由中医师在望、闻、问、切四诊后，综合考虑患者的疾病性质、病因、病理因素、体质、疾病演变趋势等多种相关因素，遵循中医辨证论治的原则而拟定的中药组方，经加热煎煮，反复浓缩药液，再加进胶性药物、糖或蜂蜜一起熬成的一种半固体状的药膏，是中医常用的八大剂型之一。李东垣谓：“汤者荡也，散者散也，丸以缓调于中，胶则填精益气。”近年来，中医膏方渐受热捧，俗语谓“冬令进补”［1］。临床上，对于乙肝病毒携带者或CHB稳定期尚处于正虚邪恋、本虚标实的人群，扶正兼以祛邪之膏方是其适宜剂型，运用膏方每获良效。

很多人对于CHB患者能不能服用膏方存有疑虑。对此张玮教授指出：乙肝病毒携带者即乙肝病毒阳性但肝功能正常，或曾有肝功能异常的CHB患者但目前肝功能正常，即没有达到西医抗病毒的指征的患者，若坚持连续几年服用膏方，调节人体正气，正能达邪则可起到保肝延缓疾病进展的作用，部分患者还可达到抑制病毒复制，乃至清除病毒的作用；对于CHB患者服用抗病毒西药后HBV DNA转阴，但是无法实现e抗原的血清学转换者，膏方服用后能提高e抗原的血清学转换；此外CHB患者若合并肝脏纤维化，在西医抗病毒治疗的基础上如仍存在一些体质的偏差，如平素容易疲劳、睡眠质量欠佳，通过连续的膏方调理，也可以使肝纤维化得到逐渐逆转，提高生活质量。在临床工作中，张玮教授治疗CHB有诸多临床验案，现分享其中两例：

1．病案1 张某，男，32岁。初诊：2013年11月12日。患者有乙肝家族史，发现HBsAg阳性3年余，平素肝功能稳定，但右胁肋部胀满不适时作时止，故来膏方门诊求治。刻下：患者右胁肋部胀满不适时作时止，易疲劳，纳欠佳，食后感胃脘部胀满不适，夜寐欠佳，大便溏，小便可。舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄白腻，脉弦。辅助检查：（2013．11．7）肝功能：Alb：46．1g／L，Glb：34．1g／L，ALT：45u／L，AST：35u／L，TBIL：23．2umol／L，GGT：45u／L；乙肝两对半：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；HBV DNA：8．15E＋04 IU／mL。B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。西医诊断：慢性乙肝肝炎；中医诊断：胁痛病，脾虚湿阻证。治以健脾利湿为主，兼清热解毒。方用：党参、白术、白芍、莲子肉、山药、茯苓、佛手各12g，远志、甘草各6g，白扁豆衣、莲子肉、炒谷麦芽、鸡骨草、蛇舌草、香橼皮、龙葵、岩柏、石菖蒲、夜交藤、补骨脂各15g，鸡内金、苦参、虎杖、酸枣仁、芡实各9g，上药10剂浓煎取汁，加木糖醇120g、鳖甲胶200g、阿胶100g、琼脂粉10g、生晒参20g、龙眼肉80g、山楂精120g收膏，早晚以开水冲调，每次一匙。患者连续上方加减服用膏方调理4年，至2015年12月1日，患者高精度 HBV DNA检测示：＜20Iu／mL，肝功能稳定，病情向愈。

2．病案2 朱某，女，42岁。初诊：2010年12月2日。患者发现乙型肝炎20余年，平素予“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，乙肝两对半示e抗原仍阳性，3年前发现肝纤维化，平素劳累后感右胁肋部隐痛，为求进一步提高疗效改善预后，故来门诊求膏方调理。刻下：患者右胁肋部隐痛时作时止，神疲乏力，两目干涩，腰酸不适，胃纳欠佳，口干多饮，夜寐欠佳，二便尚调。舌质红，苔少，见瘀斑，脉弦细，舌下脉络粗。辅助检查：（2010．11．27）肝功能：Glb：36g／L，ALT 45U／L，AST 34U／L，TBil 22．8umol／l，GGT 46U／L；乙肝两对半示 HBsAg（＋），HBeAg（＋），HBcAb（＋），余（－）；HBV DNA：＜286Iu／ml。肝硬度测试 CAP：221dB／m，E 12．8kPa。B超示：肝回声增粗，增强欠均匀，胆囊壁结晶。西医诊断：慢性乙型肝炎后肝纤维化；中医诊断：胁痛病，肝肾阴虚证；治以滋补肝肾兼以软坚活血解毒。方用：生地、熟地、山药、牛膝、桑寄生、杜仲、川断、茯苓、半边莲、半枝莲、重楼、煅龙牡、僵蚕各15g，泽泻、丹皮、鳖甲、三棱、石菖蒲、莪术各9g，山萸肉12g，穿山甲4g，远志6g，酸枣仁12g、灯芯草3g、木香6g、鸡内金、香橼皮、炒谷麦芽各15g，上药10剂浓煎取汁，加阿胶120g、龟板胶 120g、鳖甲胶200g、琼脂10g、灵芝孢子粉20g、枫斗20g、胡桃仁90g、黑芝麻60g、西洋参90g。患者上方加减连续服用膏方调理5年，至2015年12月1日，患者人如常人，辅检：（2015．11．28）查，B超示：肝回声稍粗。肝硬度测试 CAP：211dB／m，E：7．8kPa。肝功能：Glb：33g／L，ALT 50U／L，AST 38U／L，TBil 22．8umol／l，GGT 45U／L；乙肝两对半示：HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋），余（－）；HBV DNA＜20IU／mL。

按：《金匮要略·脏腑经络先后病》篇云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，水谷精微充足，才能不断输送和滋养于肝，肝才能得以发挥正常的作用。在CHB的膏方调治方面，应综合考虑到肝脏体阴而用阳，施用膏方时更要注意顾护脾胃的运化功能。张教授在固护脾胃方面有自己的心得，在常规健脾益气药党参、黄芪等药物运用的基础上喜用白术、山药、芡实、白扁豆衣、莲子肉等调脾药物，认为健脾当补脾与调脾同用，补中带疏，切忌补脾太多反而容易碍滞脾胃，使膏方达不到很好的效果。所以用药要灵动，脾主运化，要“健脾”，更要“调脾”，健脾是增强其运送饮食水谷，并将其精微物质转输到全身各脏腑的生理功能；调脾是助其将饮食水谷转化为水谷精微和津液，并经其激发作用，由小肠吸收，再为转输。在健脾过程中要加一些通利的药物以达到“调脾”的目的，如木香、枳壳、香橼皮、佛手、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等，使得健脾的效果得到更好的发挥。

病案1患者属脾虚湿阻证，张教授以参苓白术散加减，在“健脾”同时辅以“调脾”，方中党参、山药、白扁豆衣、莲子肉、茯苓、白术以“健脾”化湿，更以鸡内金、佛手、香橼皮、炒谷芽、炒麦芽“调脾”助运，患者虽肝功能稳定，但乙肝病毒仍有复制，此所谓“疫毒”，为求标本兼治，膏方中酌加清热解毒之剂，常选用苦参、虎杖、蛇舌草、鸡骨草、半边莲、半枝莲、大火草、龙葵、岩柏等以祛邪清疫毒，往往每获良效。本例患者连续服用膏方4年，HBV DNA转阴。

还有一部分CHB患者因感受湿、热、疫邪致湿、热、瘀、毒互结，日久病情缠绵，邪居日久，导致肝血不足、肝阴不足。《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”讲明了肝脏在生理的密切相关，肾藏精，主骨生髓，精髓化生肝血，肾是通过髓生养肝。《灵枢·本神》记载“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”，“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，讲明了肝肾两脏在病理上的相互影响［2，3］。由此可见，肝肾两脏在生理病理上相互影响，关系密切。因肝肾同源，最后导致肝肾不足，其基本病机为本虚标实。因此张教授调理CHB患者常常“以本为主，标本兼治”，根据CHB的病理特点，结合大自然春生、夏长、秋收、冬令闭藏的规律，每年冬至日后近2个月内，张教授对该类患者运用膏方进行辨证施治，以补益肝肾为膏方主体，重在治本，与此同时，发挥辨证论治独特的优势，根据临床上患者在疾病的不同阶段有不同的症情，常常合并使用清热解毒药或活血化瘀药。

病案2患者见反复右胁肋部隐痛，神疲乏力，两目干涩，腰酸不适，口干，属肝肾阴虚之表现，张教授以六味地黄丸为基本方进行加减，以滋养肝肾为主，加用杜仲、续断、桑寄生、牛膝等补益肝肾之药，与此同时加用清热解毒药物以辅以抗病毒，该患者B超及肝硬度测试均提示肝纤维化，加用鳖甲、穿山甲、煅龙骨、煅牡蛎、僵蚕、三棱、莪术等药物软坚散结、活血化瘀。本例患者跟随张教授服药5年，肝脏质地明显改善。在辨证同时，结合辨病进行治疗，对于失眠患者常常使用远志、石菖蒲、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、灵芝、五味子等药，诸药合用，效果明显。

张玮教授收膏喜用阿胶、鳖甲胶、龟板胶、鹿角胶、琼脂及饴糖，阿胶、鳖甲胶、龟板胶及鹿角胶为荤膏，琼脂及饴糖为素膏。对于CHB形体肥胖者张教授喜用一些素膏来收膏，既防止滋腻之品碍胃，又针对体质特点起到清补的作用，不必担心服用膏方后会增加体重。不同的收膏药具有不同的作用：如阿胶补血滋阴，润燥，止血，用于血虚萎黄，眩晕心悸、心烦不眠，肺燥咳嗽；鳖甲胶滋阴退热，软坚散结，主阴虚潮热，久疟不愈，癥瘕疟母；龟板胶滋阴潜阳、益肾健骨，兼补血止血，常用于肾阴不足引起的骨蒸潮热、盗汗等；黄明胶滋阴润燥，养血止血，可用于体虚便秘；琼脂粉是一类从石花菜及其它红藻类植物提取出来的藻胶，现代研究认为其对高血压、高血脂有一定的防治作用，可清肺化痰，清热祛湿，滋阴降火，凉血止血；饴糖能补中缓急，润肺止咳，解毒，对于脾胃虚弱、里急腹痛、肺燥咳嗽、咽痛患者均适宜。张教授在收膏时根据患者体质的不同也辅以调养补益的滋补中药，如灵芝孢子粉、铁皮枫斗、生晒参、高丽参等。

综上所述，张玮教授膏方调理CHB患者，用药时注重固护脾胃及肝肾，同时膏方虽以扶本为主，但在治疗的过程中往往会加入一些清热解毒、活血化瘀的药物，从本入手，标本兼治，使得疾病有更好的预后。

［1］屠执中，颜德馨．膏方精华［M］．北京：中国中医药出版社，2009：2．

［2］罗韵．肝肾同源理论源流简述［J］．中医文献杂志，2012，（1）：16－18．

［3］陈攀，徐志伟，敖海清．“肝肾同源”理论研究现状的概述［J］．北方药学，2013，10（2）：68－69．

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．015

上海市浦东新区名中医继承人培养建设项目（No．PDZYXK-6－2014010），浦东新区名中医工作室建设项目（No．PDZYXK－3－2014020）；△通讯作者，E－mail：18918104444＠189．com

2017-03-12 编辑：黄育华）