于童 陈喆

1．上海中医药大学 （上海， 201203） 2．第二军医大学附属长海医院

华蟾素注射液治疗中晚期肝癌临床研究进展

于童1，2陈喆2

1．上海中医药大学 （上海， 201203） 2．第二军医大学附属长海医院

原发性肝癌是世界范围内高发的恶性肿瘤之一，其死亡率排名第三，每年有约50万新发患者，其中50%发生在中国［1］。手术切除是治疗肝癌的首选方式，但由于肝癌发病特点，大多数患者确诊时已失去手术机会［2］，此时以肝动脉化疗栓塞术为基础的综合介入治疗方法成为主要的治疗手段，然而，中晚期肝癌患者，受肝脏肿瘤负荷、肝功能、门脉癌栓的影响，部分患者存在肝脏介入术禁忌症，因此中医中药治疗中晚期肝癌凸显独特优势［3～6］。

华蟾素注射液是中华大蟾蜍干蟾皮经特殊工艺制成的水溶性注射液，具有清热解毒，利水消肿，消痰软坚，化瘀止痛的功效，是我国应用较为广泛的一类抗肿瘤中药制剂。临床研究表明，华蟾素注射液可有效抑制肝癌的生长、转移、复发，提高机体免疫力，改善肝功能［7，8］。本文对华蟾素注射液的基础研究和治疗肝癌的临床应用予以综述。

1 基础研究

1．1 抑制肿瘤细胞增殖 细胞增殖在肿瘤发生中起着至关重要的作用，控制细胞增殖是预防肿瘤的关键。研究表明，华蟾素及其主要活性化合物能显著抑制人肝癌细胞Bel-7402的生长和增殖［9］。邓德厚等［10］通过建立小鼠肝癌细胞 H22实体瘤模型，设立4个处理组，即模型组、顺铂组和华蟾素注射液低、高剂量组，观察华蟾素注射液对H22小鼠肿瘤组织Smac和Caspase-9基因（mRNA）及蛋白表达的影响。研究结果表明，顺铂组和华蟾素高剂量组抑瘤率分别为43．13%和47．06%，具有明显抑制肿瘤生长作用（P＜0．01），同时明显促进肝癌组织中 Smac、Caspase-9的mRNA及蛋白表达（P＜0．01）。该研究提示华蟾素注射液通过上调肿瘤组织Smac、Caspase-9基因及蛋白表达，促进肝癌细胞凋亡，抑制肿瘤生长。

1．2 诱导肿瘤细胞凋亡 细胞凋亡（apoptosis）又称程序化死亡，是细胞对内环境生理性和病理性刺激所作出的应答，由多种基因及蛋白调控的死亡程序。目前已知包括Bcl-2基因家族、Bax基因、Caspase家族、抑癌基因（P53、P16、Fas等）都参与了细胞凋亡调控［11］。华蟾素注射液具有较强的诱导细胞凋亡的作用。Fanghua Qi等［12］探索了华蟾素注射液诱导肝癌细胞株HepG2和Bel-7402凋亡的信号转导通路。在实验过程中，将不同浓度的华蟾素注射液作用于肝癌细胞株后，可显著抑制肝癌细胞的增殖，呈剂量和时间依赖性。观察到细胞凋亡形态和凋亡率的明显变化，Bax表达不同程度升高，Bcl-2降低，Bax／Bcl-2比值增加。

1．3 影响肿瘤细胞周期 细胞周期是一个复杂的过程，由许多调节蛋白控制，以确保正确的细胞分裂。因此，细胞周期及其调控蛋白是药物研究和肿瘤治疗的重要目标。华蟾素注射液中的活性物质，在阻断肝癌细胞周期的研究中取得一定进展。牛凯等［13］将不同浓度的华蟾素注射液作用于人肝癌细胞Bel-7402，通过噻唑蓝还原法（MTT比色法）检测华蟾素注射液对Bel-7402细胞增殖的影响，应用流式细胞术（FCM）检测 Bel-7402细胞周期分布，结果显示，华蟾素注射液能够有效抑制人肝癌细胞Bel-7402的增殖，并可使细胞阻滞于G2／M期。孙宇等［14］研究了华蟾素注射液对人肝癌细胞HepG-2细胞周期的影响，将HepG-2细胞置于含不同浓度华蟾素注射液的培养液中培养24h、48h、72h后，进行相应的处理及检测，发现华蟾素注射液可将HepG-2细胞阻滞于S期，抑制HepG-2细胞CDK2、CyclinA mRNA水平表达，从而抑制HepG-2细胞增殖。

1．4 抑制肿瘤血管形成 血管生成被认为是肿瘤发生和发展的关键。肿瘤较小时，肿瘤细胞可以直接从周边组织获取营养，随着肿瘤的生长，必须建立肿瘤自身的血供，才能满足其所需要的营养物质。肿瘤血管的形成，可导致肿瘤的进一步生长和转移。Wang等［14］发现华蟾素注射液可以通过下调血管生成调节因子如血管内皮生长因子（VEGF）和表皮生长因子受体（EGFR）的表达，进而抑制血管内皮细胞生长。刘琳等［15］研究了华蟾素注射液联合三氧化二砷（As2O3）对裸鼠人肝癌移植瘤血管新生的作用，将32只模型鼠随机分为4组，即对照组（生理盐水组）、As2O3组、华蟾素组、联合组（As2O3＋华蟾素），裸鼠成瘤后连续腹腔内注射药物，21天时对比各组裸鼠移植瘤大小、肿瘤微血管密度（MVD）、移植VEGF、EGFR等，结果显示，华蟾素组及 As2O3组平均瘤重（0．65±0．25g、0．70±0．27g），瘤体VEGF、EGFR表达降低，肿瘤MVD降低，较对照组有统计学意义（P＜0．05），联合组上述作用显著增强（P＜0．05），提示华蟾素注射液可通过下调VEGF、EGFR的表达，降低肿瘤MVD达到控制肿瘤的目的。

1．5 提高机体免疫力 肝癌患者病程较长，机体免疫力下降，放化疗治疗过程中进一步破坏，从而降低患者生存质量和生存率。国内外许多研究均证实华蟾素注射液有增强免疫力的功能。崔智［16］观察华蟾素注射液联合化疗对小鼠原位移植H22肝癌细胞的影响。将40只BALB／C小鼠随机分为模型组、单纯化疗组（5-Fu）、华蟾素注射液组和化疗（5-Fu）＋华蟾素注射液组，每组10只，进行原位移植H22肝癌细胞造模，给药结束第3天摘取胸腺组织计算胸腺指数。结果显示，华蟾素注射液组小鼠胸腺质量（82±12）g、胸腺指数（36±13），较其他各组差异有统计学意义（P＜0．01）。表明华蟾素注射液在提高机体免疫力方面具有一定效果。有研究发现0．0625～0．5μg／m l的华蟾素注射液即可增加IL-2水平［17］。IL-2是激活肿瘤细胞免疫应答的关键因素，它不仅能激活抗原适应性反应T淋巴细胞，同时刺激LAK细胞和巨噬细胞诱导先天免疫［18］。LAK细胞的效应细胞，包括自然杀伤细胞亚群、T细胞和NKT细胞，具有杀死肿瘤细胞的作用［19］。表明华蟾素注射液可通过上调IL-2水平和LAK细胞的活性，从而提高机体免疫力在肿瘤治疗系统中的作用。

2 临床应用及疗效

2．1 华蟾素注射液治疗病毒性肝炎 在我国，根据流行病学调查发现，原发性肝癌患者的HBV病毒标志物阳性率高达86．9%，表明原发性肝癌的发生与HBV感染密切相关［20］。因此对HBV的防治成为降低肝癌发病的重要措施之一［21］。罗川等［22］通过系统评价分析华蟾素注射液治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性，共纳入17个研究，1635例受试者（治疗组883例，华蟾素注射液静滴或肌注；对照组752例，干预措施、疗程、剂量不限）。结果显示华蟾素联合常规治疗可提高患者HBV DNA和HBeAg转阴率，且无严重不良反应。龙德等［23］探讨了华蟾素注射液治疗中晚期原发性肝癌HBV DNA高表达患者的近期疗效，研究纳入120例患者，对照组60例，在一般护肝的基础上辨证使用中药汤剂，治疗组60例，在对照组的基础上加用华蟾素注射液，结果显示，华蟾素注射液可有效稳定瘤体，改善患者肝功能，提高其生存质量，治疗组的患者HBV DNA下降优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 华蟾素对瘤体大小的影响 华蟾素注射液是一种应用较为广泛的中药抗肿瘤制剂，抗肝癌作用确切，临床资料表明总有效率为44．4%，应用前景大好［24］，静脉滴注是华蟾素常用的给药方式，现在也有研究表明，静脉滴注联合介入治疗，华蟾素肝动脉给药等方式可大大提高临床疗效［25，26］。王义法［27］观察了TACE术联合华蟾素注射液治疗原发性肝癌的疗效，将71例原发性肝癌患者随机分为2组，治疗组36例，行TACE术联合华蟾素注射液静滴，对照组35例，仅行TACE术。治疗前后行影像学检查，并按照实体瘤评价标准进行评价，结果显示，治疗组患者客观缓解率为55．6%，明显优于对照组（28．6%），两组比较有统 计学差异（P＜0．05）。董明娥［28］观察华蟾素注射液联合小剂量化疗药动脉灌注治疗晚期肝癌的临床疗效，随机将120例患者分为对照组与治疗组各60例，对照组患者采用常规化疗药物进行动脉灌注治疗，治疗组在对照组的基础上同时动脉灌注华蟾素注射液20～30ml，4周后进行影像学检查，按照WHO近期疗效标准评价实体瘤情况，结果显示，对照组患者疾病控制率为58．33%，治疗组则为78．33%，与对照组比较P＜0．05。

2．3 华蟾素对生存时间的影响 Tao Wu等［29］通过Meta分析评价华蟾素注射液联合肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌的临床疗效，共纳入9篇文献，659例患者（333例治疗组，华蟾素注射液联合TACE治疗；326例对照组，单纯TACE治疗）。结果显示，华蟾素注射液联合肝动脉化疗栓塞术，可有效的提高客观缓解率（P＜0．01），患者2年生存率明显高于对照组（P＝0．001）。陈喆等［30］观察华蟾素注射液治疗100例中晚期原发性肝癌的临床疗效，随机分为华蟾素治疗组和一般治疗组，华蟾素治疗组患者在对症治疗的基础上加用华蟾素注射液静滴，一般治疗组在对症治疗的基础上静滴苦参碱，结果显示，华蟾素治疗组12个月以上的生存率达30%，显著高于一般治疗组（18%），两组比较有显著性差异（P＜0．05）。于起涛等［31］探讨肝动脉插管灌注化疗栓塞与华蟾素联合治疗中晚期肝癌的效果，治疗组患者采用经肝动脉插管灌注化疗栓塞联合华蟾素进行治疗，对照组患者单纯进行肝动脉插管灌注化疗栓塞治疗，结果显示，治疗组、对照组中位生存期分别为21．3月、16．1月，，1年、2年生存率分别为 68．8%、53．1%和 46．9%、31．2%，差异均有统计学意义（P＜0．01，P＜0．05）。

2．4 华蟾素对生存质量的影响 刘群等［32］评估肝动脉华蟾素注射液栓塞治疗对中晚期肝癌患者生存质量的影响，共纳入中晚期肝癌80例，随机分为治疗组和对照组，两组均采用肝动脉栓塞术治疗，治疗组患者灌注华蟾素注射液，对照组患者灌注表阿霉素，治疗后6周，采用ZPS评分标准及FACT-Hep量表评价患者的生存情况，结果显示，治疗组 ZPS评分显著改善（P＜0．01），FACT-Hep量表各维度评分及总分均显著高于对照组（P＜0．05，或P＜0．01），提示华蟾素注射液肝动脉灌注联合碘油栓塞治疗可明显改善中晚期肝癌患者的生存质量。李琦等［33］通过采用华蟾素注射液静脉滴注联合TACE治疗与单纯TACE治疗比较，探讨中药华蟾素注射液联合TACE术对原发性肝癌的治疗作用，结果显示，在稳定瘤体的基础上，联合用药在改善患者的生活质量、提高机体免疫功能、降低肝功能方面明显优于对照组（P＜0．05）。

3 小结

中医药是治疗肿瘤的重要方法，临床上应用于抗肿瘤中药有很多，其中华蟾素注射液是最常用的治疗肝癌的中成药制剂。基础研究和临床研究均证实华蟾素注射液具有抑制肝癌细胞增殖、诱导细胞凋亡，稳定瘤体、提高生存率、改善生活质量，提高免疫状态，改善肝功能等作用。同时，华蟾素可以有效抑制HBV，预防乙型肝炎向肝硬化、肝癌转变。我国80%以上肝癌患者合并有乙型肝炎，因此应用华蟾素注射液治疗中晚期肝癌患者具有独特优势。华蟾素注射液治疗原发性肝癌，在临床上以静脉滴注为主，在此基础上联合肝动脉化疗栓塞术、肝脏肿瘤放射治疗、肝脏射频消融术，或经肝动脉灌注治疗、瘤体内注射等，通过这些治疗方法，都取得了较好的疗效。

目前对于华蟾素注射液的临床研究存在的主要问题是样本量较小，实验设计多为单中心、非随机对照，病例完成质量情况较差，缺乏高质量的循证医学证据。今后需要按照循证医学的要求，进行多中心、大样本的随机对照试验，进一步验证华蟾素注射液的临床疗效，寻找适宜人群、合适的给药方式和最佳剂量，结合临床基础研究和动物实验研究深入探讨其作用机制。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．022

2017-04-08 编辑：肖明中）