张永红

柴葛连前煎治疗成人斯蒂尔病一例

张永红

成人斯蒂尔病；柴葛连前煎；治疗

1 病例资料

患者，女，25岁，20 d前突然发热，此后体温不退，波动于37.3～39℃之间。曾到某医院检查，血常规、尿常规、大便常规均正常，血沉73～112 mm/h，C反应蛋白升高，血培养阴性，ANA全套阴性，结核菌素试验阴性，胸片未见异常。诊断为“成人斯蒂尔病”后住院治疗，经抗感染治疗无效，拟用甲泼尼龙冲击治疗，但患者本人要求中药治疗，故出院来我院诊治。首诊时仍发热，最高体温39℃，午后热起，夜半渐降，热时汗出但热不因汗解，伴恶风，自汗，全身肌肉疼痛，纳呆，大便溏，疲乏。脉沉细数，舌质红，舌苔黄腻不燥，辨证诊断为伏暑秋发，湿热交阻，湿未化燥，津伤未甚引起的成人斯蒂尔病，治疗当以化气利湿，解表清热为主。

2 治疗方法

2.1 初诊治疗 处方：拟方柴葛连前煎出入。柴胡10 g、葛根12 g、川连3 g、大豆卷12 g、鸡苏散(包)12 g、金银花12 g、连翘12 g、秦艽10 g、鲜石斛(劈，先煎)30 g、白蒺藜12 g、鲜芦根30 g、青蒿12 g。上药加水煎取150 mL，煎2次，混合后早晚分2次温服，1剂/d。

2.2 复诊 服上药3剂后，患者高热已退，体温37～37.5℃，便溏好转。盗汗、全身酸痛、纳差、口干饮水不多等症状依然。脉沉细数，苔薄黄腻，查血沉126 mm/h。热势已挫，病机如前，原意出入治疗。处方：柴胡10 g、葛根12 g、川连3 g、白蒺藜12 g、太子参15 g、秦艽10 g、鲜石斛(劈，先煎)30 g、鲜芦根30 g、青蒿10 g、忍冬藤12 g、川朴花10 g、制女贞子15 g。煎服法同上。

2.3 三诊 服上药3剂后，体温37.8℃，关节肌肉酸痛，但无局部红肿灼热，口干而饮水不多。苔薄黄腻，脉细数。湿热阻于气分，伏邪未清而津气已伤，再拟清凉淡渗，仿黄芩滑石汤出入。处方：黄芩10 g、青蒿12 g、淡竹叶12 g、大豆卷12 g、六一散(包)10 g、金银花12 g、连翘12 g、秦艽12 g、鲜石斛(劈，先煎)30 g、白蒺藜12 g、鲜芦根30 g。煎服法同上。

2.4 四诊 服上药7剂后，热退，体温正常，诉5 d前发热达38.4℃，次日自退，左腕关节曾经红热疼痛，2 d后亦自消。血沉降至66 mm/h，苔薄腻，舌红，脉细数。湿去津伤，里热未清，再拟清热凉润法主之。处方：生地12 g、炙知母10 g、北沙参12 g、鲜芦根30 g、六一散(包)10 g、金银花12 g、炒白薇12 g、川石斛12 g、白蒺藜12 g、地骨皮12 g、秦艽10 g。煎服法同上。

2.5 五诊 服上药7剂后，体温正常，四肢酸痛已除，口干，苔薄腻偏黄，脉细数，血沉41 mm/h。伏湿渐除，继以养阴清虚热巩固之。处方：生地12 g、炙知母10 g、北沙参12 g、鲜芦根30 g、生甘草6 g、麦冬10 g、制女贞子15 g、旱莲草15 g、鲜石斛(劈，先煎)30 g、地骨皮12 g、秦艽10 g。煎服法同上。

2.6 六诊 服上药14剂，近半月体温正常，胃纳与二便亦无异常，唯有时神烦，夜难安眠。舌红，中苔白，脉细数。复查血沉24 mm/h。处方：黄连3 g、姜半夏10 g、瓜蒌皮10 g、鲜芦根30 g、百合10 g、生地12 g、淡豆豉12 g、炒山栀10 g、鲜石斛(劈，先煎)30 g、地骨皮10 g、秦艽10 g、陈皮5 g、合欢花10 g。煎服法同上。

2.7 七诊 服上药14剂后，体温正常，胃纳与二便无殊，夜眠依然欠酣，苔白少律。湿热已清，阴虚未复，虚热不清，上扰心神。处方：桑皮12 g、川连3 g、酸枣仁10 g、芦根30 g、丹参12 g、豆豉12 g、炒山栀12 g、川石斛12 g、地骨皮15 g、淡竹叶12 g、陈皮5 g、炒谷芽10 g。煎服法同上。

2.8 八诊 服上药14剂后，体温正常，已无明显不适，检查C反应蛋白正常，血沉4 mm/h，血常规正常，脉沉细数，苔薄白，舌偏红。湿热已清，肺肾阴虚，虚热未清。以滋阴清热巩固之。处方：北沙参12 g、麦冬12 g、生地12 g、制女贞子12 g、旱莲草12 g、桑皮12 g、萸肉12 g、淮山药12 g、地骨皮12 g、茯苓12 g、炒陈皮6 g。煎服法同上。

2.9 九诊 服上药14剂后，临床治愈停药，随访2年未再复发。

3 讨论

斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年特发性关节炎，由George Still于1987年首次报道，在成人期起病即称为成人斯蒂尔病(AOSD)[1]。AOSD是一种发病原因与发病机制不明确的自身免疫性疾病，主要以高热、皮疹、关节疼痛和白细胞升高等为临床表现。本病病情反复、诊断困难、疗效欠佳，当属疑难病范畴[2]。本例患者初诊时已发热20 d，无咽痛、咳嗽、胸痛等秋燥见症，罹病虽已2旬而依然恶风伴全身肌肉酸痛，此为新感引发伏邪，表证未罢，里热炽盛，系伏暑之候。伏暑治法类湿温，初起每夹新感，当以宣透为先，虽见高热，因湿热胶结，热在湿中，盖气化而湿化，湿清则热清，治当化气利湿以清热，徒清不应。尊“清热必先化湿，化湿必先调气”之古训，治疗采用柴葛连前煎为主方，用药以柴胡解少阳之表，葛根解阳明之表，加豆卷、鸡苏散解太阳之表，发三阳之表以达邪外出。川连加金银花、连翘清里热，芦根、滑石利湿，鲜石斛甘寒养肺胃之津液等，共奏解表达邪、化气除湿、清热生津之功。二诊时高热虽退而低热未清，便溏、自汗等症依然，脉苔同前，乃体表新感已解，体内湿热未清，津气均已损伤。原方去解表之柴胡、豆卷、鸡苏散，渗湿之芦根、滑石，加入太子参、女贞子轻养气阴。三诊时中焦湿热未清，病情反复，体温37.8～38℃，改用黄芩滑石出入分消湿热。四诊时热退已有数日，苔薄腻，舌质偏红，脉形细数，乃湿虽去，热未清，津已伤。随证改用养阴生津清虚热，少佐淡渗之品以祛未尽之湿邪。五诊、六诊四肢酸痛已除，血沉继续下降，舌偏红，苔薄腻、薄白。湿热已清，津液损伤，虚热内起，改用益胃汤加减濡已损之津，清未尽之热。八诊时证已初愈，血沉降至4 mm/h，仍投生津液、清虚热之剂善后而病瘥。此后病愈停药，随访2年未再复发。

[1]董文红，钱龙.成人斯蒂尔病83例临床分析[J].安徽医学，2012，33(12)：1646-1648.

[2]李日东，刘煜洲，魏德全，等.李赛美运用六经辨治成人斯蒂尔病验案1则[J].上海中医药杂志，2014，48(8)：26-29.

2016-08-10)

1005-619X(2017)05-0556-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.049

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