赵雅宁

一例肾移植术后并发急性消化道出血的护理

赵雅宁

本文通过对1例肾移植术后第16天并发急性消化道出血患者的病情观察，积极配合抢救，及时止血、补充血容量，预防感染，加强心理护理，使患者得到有效救治。

肾移植术后；急性消化道出血；护理

肾移植已成为终末期肾病的重要治疗手段，很多患者通过肾移植实现了肾功能恢复，生活质量得到大幅改善。但由于肾移植患者的特殊性，消化道出血的发生率仍高于正常人群，常可危及移植肾功能及患者生命。我院于2016-04-23收治1例慢性肾功能不全尿毒症期患者，行肾移植术后，并发急性消化道出血，经过积极救治及精心护理，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，31岁，主因“慢性肾功能不全尿毒症期，肾性高血压”于2016-04-23入院，于当日19：15在全麻下行急诊肾移植术，术后给予大剂量激素冲击治疗、抗感染、抑酸、活血、利尿等治疗。术后第4天尿量减少、肌酐升高，诊断：肾移植后急性排异反应，给予抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白100 mg静滴，1次/d，共10 d。2016-05-09晨起出现便血、呕血，诊断：急性消化道出血、失血性休克。给予补充血容量、止血、抗休克治疗，当日22：00在局麻下行经右股动脉胃左动脉栓塞术。术后继续抗休克、补充血容量、止血、抑酸、保肝、静脉营养支持等治疗。2016-06-03行膀胱镜检查拔除双J管。2016-06-07出院。

2 护理

2.1 病情观察 生命体征是评判循环容量的重要指标。注意观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及神志的改变。记录每小时尿量，观察呕血、黑便的颜色、量、气味及皮肤、口唇、指甲、肢体末端颜色及温度的变化。如患者面色苍白、口唇发干、四肢厥冷、烦躁不安，甚至反映迟钝、意识模糊、少尿、无尿等症状，说明患者出血在继续，导致循环衰竭、休克等[1]。该患者于2016-05-09。9：30出现全身酸痛、烦躁，四肢末梢发凉，当时心率85次/min，血压110/80 mmHg(较既往血压140/90 mmHg有所下降，1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧饱和度99%，体温36.3℃。之后排暗红色稀便一次量约150 mL，间断呕吐鲜红色胃内容物及血块，立即给予抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时清理口腔及呼吸道的分泌物，防止误吸。给予氧气吸入。留取血标本，做交叉配血试验，急查血常规：RBC 1.44×1012/L，HGB49g/L，HCT0.17，G74.1% ，WBC 34.11×109/L。急查便常规＋便潜血：便潜血＋，转铁蛋白试验＋。给予留置胃管，持续胃肠减压，观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。严密监测生命体征，密切观察患者呕血及便血情况，动态复查血红蛋白，记录24 h尿量。

2.2 迅速补充血容量

2.2.1 建立静脉通路 迅速建立静脉通路是急救的关键，能够保证有效输入身体必须的药物和扩容液体。该患者给予右颈内静脉置管，定时测量中心静脉压，为补液扩容做依据。补液过程中，注意液体滴速，防止肺水肿及心衰的发生。

2.2.2 输血及止血药物的应用 输血前严格执行《输血管理规定》中的“三查八对”及“八不接”制度，严格执行双人核对制度，输血医嘱严格执行双人签名制度。输血过程中，观察患者有无局部或全身反应，如皮疹、寒颤、发热、患者的主诉；观察患者心率、血压、呼吸等生命体征。患者血色素低，给予静脉输入去白悬浮红细胞提升血色素，病毒灭活新鲜冰冻血浆、人血白蛋白静滴维持血浆胶体渗透压，血小板静滴提升血小板，去白冷沉淀凝血因子纠正凝血功能障碍。该患者血钾高，输入大量库存血更易引起高血钾，给予碳酸氢钠注射液、极化液促进钾离子转入细胞内，必要时进行床旁血滤。患者血压平稳时，给予利尿剂，促进钾离子降低。给予冰质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液250 mL+去甲肾上腺素注射液20 mg，50 mL鼻饲1次/h，云南白药1 g鼻饲3次/d，注射用奥美拉唑钠40 mg静滴，3次/d，奥曲肽0.6 mg持续静滴24 h。

2.3 积极配合抢救 患者出现紧急病情变化时，护理人员首先要保持冷静，依据抢救护理程序进行操作，动作熟练，忙而不乱，紧密配合，争分夺秒的抢救患者的生命。该患者于2016-05-09 20：00神志突然丧失，呼之不应，牙关紧闭，有少许暗红色血液自口腔溢出，出现叹气样呼吸，血压由110/70 mmHg左右迅速下降至76/45 mmHg，心率上升至146次/min，随后血压测不到，瞳孔扩大至直径5 mm，立即将床头摇平，建立口咽通气道，吸净溢出血液，行人工胸外按压，人工气囊辅助呼吸，静脉推注盐酸肾上腺素2 mg，加快输血速度，患者约在2 min后血压上升至125/90 mmHg，之后继续上升至140/100 mmHg，呼吸节律恢复，神志逐步恢复，瞳孔直径2 mm。

2.4 用药的观察及护理 患者急性消化道出血后给予补充血容量、止血、抑酸等治疗后，病情未缓解，仍有间断呕血及黑便，便血量共约740 mL，呕血约100 mL，复查血常规提示RBC 1.08×1012/L，HGB 35 g/L，HCT 0.1，输血治疗效果差。于2016-05-09 22：00在局麻下行经右股动脉胃左动脉栓塞术，术后继续抗休克、补充血容量等治疗，密切监测血压、脉搏、呼吸，注意观察出血情况是否缓解，手术部位加压制动24 h，注意观察指端温度和足背动脉搏动，注意观察穿刺点有无出血，如有异常及时处理[2]。

2.5 饮食护理 治疗恢复的过程中，要严格控制患者的饮食情况，避免不合时宜的饮食造成患者不适，甚至导致患者再次出血、病情加重的情况发生[3]。患者于2016-05-15病情基本稳定，无血便及柏油样便，消化道内出血停止。出血停止24 h后可进食，从流质饮食过渡到半流质饮食、软食和正常饮食，少量多餐，防止食物过热、过量，诱发再出血[4]。做好基础护理，及时清除口腔内的血液，预防感染，增进食欲。给予质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠棉球口腔护理，2次/d。

2.6 心理护理 肾移植患者为终末期肾病患者，因患病时间长，体质虚弱，加上医疗费用高，心理压力大，对每小时尿量的多少特别关注，情绪随着尿量的变化而波动[5]。加之术后并发急性消化道大出血，患者容易产生恐惧、绝望的心理。我们通过与患者交谈，耐心解释病情，对患者的每一点进步给予鼓励、表扬，减少惊慌恐惧心理，使患者安心治疗，早日康复。

3 健康教育

肾脏移植患者预后很大程度上与患者的自我保护意识有密切相关性，健康教育使患者对自身疾病有了全面认识，且增强患者自我管理能力，并熟练掌握自我护理的知识和技能，而患者对肾移植知识了解越多则自我护理能力相对越高，所以健康教育具有重要意义[6]。告知患者肾移植手术成功只是一个起点，出院后必须做好自我管理，每日自测并记录好体温、体质量、血压、饮食及尿量等[7]，严格按照医嘱长期服用免疫抑制药物，不得擅自增减药量。一周后来门诊复查肾移植术后各项指标。注意保护移植肾，防止着凉感冒。

4 小结

肾脏移植手术是终末期肾病患者最常用的治疗手段之一，可让患者摆脱长期透析的痛苦，提高其生活质量[8]。但因手术的特殊性，使消化道出血的发生率高于正常人群。上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命[9-10]。该患者于肾移植术后第16天并发急性消化道出血，我们通过密切观察病情，积极地配合医生抢救治疗，及时止血、补充血容量，预防感染，使患者得到有效救治。通过对患者的心理护理，饮食护理，有效消除患者的心理障碍，增强战胜疾病的信心。

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2017-01-19)

1005-619X(2017)05-0541-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.041

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