唐举玉

我国穿支皮瓣发展存在的问题与对策

唐举玉

穿支皮瓣实现了以最小的皮瓣供区损伤获得最佳的皮瓣受区外形与功能，代表皮瓣外科的最新发展。近年来，我国在穿支皮瓣领域取得了系列技术与理论创新，促进了穿支皮瓣的新发展。但我国幅员辽阔，穿支皮瓣技术发展并不均衡，特别是学术界对穿支皮瓣的定义、特征、切取方法、应用原则、命名、是否携带深筋膜、是否携带源动脉等方面仍然存在争议。若是大家都能了解穿支皮瓣的产生背景，正确理解穿支皮瓣的定义与特征，深刻领会穿支皮瓣技术的精髓，掌握穿支皮瓣的临床应用原则，熟悉穿支皮瓣的“点、线、面”，提升穿支皮瓣的设计水平，改进穿支皮瓣的切取方法，统一穿支皮瓣的命名，客观评价穿支皮瓣的价值与意义，必将大大促进我国穿支皮瓣技术的普及与发展。

穿支皮瓣；皮瓣外科；产生背景；临床应用原则；命名

自1989年I Koshima首先报道穿支皮瓣的临床应用以来，因其实现了以最小的皮瓣供区损伤获得最佳的皮瓣受区外形和功能，代表了皮瓣外科的发展方向。目前，该技术已在临床获得了推广应用[1-4]。我国穿支皮瓣起步相对较晚，但近年来发展迅速，并取得了突出成绩。穿支皮瓣术式的衍生与发展在四肢创面修复应用等方面已跃居世界领先水平[5-7]。但我国穿支皮瓣技术发展还不均衡，特别是学术界对穿支皮瓣的定义、特征、是否携带深筋膜、是否携带源动脉、技术精髓、切取方法、应用原则、命名、意义等方面存在争议[8-10]，严重影响了穿支皮瓣技术在我国的进一步普及和发展。笔者近十余年来致力于穿支皮瓣的临床与基础研究，借此谈谈个人对我国穿支皮瓣发展对策的粗浅看法，不当之处敬请广大同道批评指正。

1 了解穿支皮瓣的产生背景

任何一项技术的诞生都有其产生背景，只有了解其产生背景才可能真正地掌握这项技术。而目前许多皮瓣外科工作者对穿支皮瓣的产生背景缺乏了解，因此，不能准确地理解和掌握穿支皮瓣的定义和特征。皮瓣外科发展经历了3个阶段：第一阶段是皮瓣外科发展初期或显微外科医师在其早期开展的皮瓣移植手术，其目标就是期望达到移植皮瓣成活及治疗创面一期愈合。第二阶段是随着皮瓣外科技术的发展，皮瓣成活已不成问题，但皮瓣臃肿不但影响了受区外观，且严重影响了受区功能的恢复，如修复足跟皮瓣臃肿会影响穿鞋与行走。随后临床上开始关注皮瓣受区外形和功能的重建，其治疗目标提升至既能使移植皮瓣成活修复创面一期愈合，又能使皮瓣受区恢复良好的外形和功能。第三阶段是不但关注皮瓣受区外形和功能重建问题，患者和术者开始关注和重视皮瓣供区的损伤问题，如瘢痕、肌力减退、感觉障碍、肌疝等。为了克服传统的筋膜皮瓣及肌皮瓣在受区、供区存在的种种问题，于是诞生了穿支皮瓣。1988年，I Koshima在临床上首先应用不带腹直肌和深筋膜组织、吻合腹壁下血管的腹部皮瓣移植取得了成功，其最大的贡献是突破了深筋膜血管网是皮瓣赖以生存必备条件的传统观念，从而将皮瓣设计切取由深筋膜下方浅移至深筋膜上方。穿支皮瓣的诞生不是因为解剖上发现了肌皮穿支（或肌间隙/肌间隔穿支），而是因为术者为了解决传统皮瓣移植存在的种种问题，在临床手术中解剖穿支时突破了深筋膜屏障，才出现了穿支皮瓣。了解穿支皮瓣的这一产生背景，有助于理解和掌握穿支皮瓣的定义与特征。

2 正确理解穿支皮瓣的定义与特征

穿支皮瓣是指由深部源血管发出的管径细小（穿动脉在深筋膜平面口径为0.5 mm左右）、穿经肌肉/肌间隔/肌间隙和深筋膜的皮肤穿支血管供血、切取范围仅包括皮肤与浅筋膜组织（血管蒂除外）的一种特殊皮瓣，属轴型皮瓣范畴，其轴心血管为穿支血管，即穿动脉与穿静脉。穿支皮瓣包括肌间隙穿支皮瓣、肌皮穿支皮瓣和肌间隔穿支皮瓣。肌间隙穿支皮瓣即直接穿支皮瓣，其穿支解剖分离简单，而肌间隔与肌皮穿支解剖分离相对复杂、困难，归入间接穿支皮瓣。无论是间接穿支皮瓣，还是直接穿支皮瓣，都具有以下特征：⑴在深筋膜以浅切取皮瓣（即皮瓣只含皮肤和浅筋膜组织）；⑵原则上不切断肌肉和运动神经，不牺牲重要的皮神经和浅静脉干；⑶原则上不牺牲皮瓣供区与受区主干动脉；⑷穿支向深部解剖能获得足够的血管蒂长度，必要时可携带一级源动脉（非主干动脉）；⑸原则上不牺牲第二供区（即皮瓣供区不植皮）。因此，穿支皮瓣被认为是在肌皮瓣和筋膜皮瓣的基础上发展而来的一种只包括皮肤和皮下组织的皮瓣，且已有研究表明，只要保留穿过肌肉或深筋膜的营养血管（穿动脉和穿静脉），即便除去了作为载体的肌肉或深筋膜，皮瓣同样可以成活良好，从而保留了供区肌肉和深筋膜的完整，既改善了皮瓣受区外形与功能，又减轻了皮瓣供区外形与功能损伤。

正确理解和掌握穿支皮瓣的定义与特征，就容易将穿支皮瓣与筋膜皮瓣、肌皮瓣区分开来，不会再为穿支皮瓣是否携带深筋膜，是否携带源血管等问题而疑惑。如果皮瓣切取时携带了深筋膜，即与传统的筋膜皮瓣无异；携带了肌瓣且肌瓣与皮瓣不分离，即为传统的肌皮瓣。而穿支皮瓣是否携带源血管的争议主要存在于临床与解剖学者之间。大多解剖学者认为，穿支皮瓣应该只带穿支、不带源动脉，如旋股外侧动脉降支穿支皮瓣，即不应切取旋股外侧动脉降支，切取和吻合的是其穿支血管。笔者认为，在深筋膜平面断蒂存在穿支蒂短、穿支细小，特别是其伴行静脉管壁菲薄等缺点，向深部分离同样需要损伤到肌肉，且获取的穿支蒂长度和口径有限，因此，临床应用时常需要行血管移植，反而增加了手术创伤和风险，不符合穿支皮瓣的应用原则。以四肢主干血管（如胫后动脉、尺动脉等）穿支供血的穿支皮瓣，理应不牺牲主干血管，但源动脉为非主干血管的皮瓣，如旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等，携带一级源血管对局部组织和肢体血供无明显影响，却大大增加了手术安全性和适用范围。事实上，Koshima开展的第一例穿支皮瓣吻合的血管就是一级源血管——腹壁下动静脉。但穿支皮瓣的二级源动脉（如旋股外侧动脉、肩胛下动脉）大多口径粗大，切取后对局部组织血供有一定影响，一般不建议携带。

此外，通过对穿支皮瓣产生背景的了解和对穿支皮瓣特征的分析，认为手、足部皮瓣不属于穿支皮瓣应用范畴，因此，对于手、足部皮瓣命名时建议不要冠以穿支皮瓣，避免混淆。

3 领会穿支皮瓣的精髓

任何一项技术都有其精髓所在，穿支皮瓣的精髓可以用“微创”与“美学”来概括，即以最小的皮瓣供区损伤获得最佳的皮瓣受区外形和功能。如果在皮瓣手术中能实现“微创”与“美学”的统一，也就真正领会了穿支皮瓣的精髓、掌握了穿支皮瓣技术。穿支皮瓣不同于传统的筋膜皮瓣和肌皮瓣，它实现了供区选择“自由化”（存在皮肤穿支的部位，理论上都可切取穿支皮瓣，使穿支皮瓣供区选择实现了自由），皮瓣切取“微创化”（具体表现为使用精细的显微器械在显微镜或放大镜下解剖，不切断肌肉、运动神经，甚至是皮神经和浅静脉干，可避免供区出现肌力减退、感觉障碍等并发症）和皮瓣受区、供区“美观化”（穿支皮瓣浅筋膜组织“按需切取”，可避免发生皮瓣臃肿；供区直接缝合，可避免供区出现难看瘢痕）。因此，穿支皮瓣真正融合了“微创”与“美学”理念，代表了皮瓣外科的最新发展方向。

4 掌握穿支皮瓣的临床应用原则

目前，随着穿支皮瓣技术的发展，我们提出了显微重建的新目标是实现皮瓣成活、受区功能与外形、供区微创的完美统一，并随之提出了穿支皮瓣临床应用的总原则：以最小的皮瓣供区功能与外形损害获得最佳的受区功能和外形恢复，即“最大得失比原则”（得：受区的功能与外形恢复；失：供区的功能与外形损害）[11]。已育女性乳腺癌患者在乳腺癌根治切除后，采用腹壁下动脉穿支皮瓣移植同期或二期行乳房再造，既重建了一个接近正常的乳房，又去除了腹部多余的脂肪，达到了瘦身、雕塑腹部曲线的目的，最好地诠释了最大得失比原则。这一总原则涵盖以下4项临床应用原则：⑴以次要部位修复主要部位原则；⑵皮瓣高质量成活原则；⑶重视受区功能与形态重建原则；⑷尽可能减少皮瓣供区外形与功能损害原则。

5 熟悉穿支皮瓣的“点、线、面”

皮瓣设计的基础是皮瓣的“点、线、面”，穿支皮瓣的“点、线、面”与传统皮瓣有所不同。

“点”：游离穿支皮瓣的“点”是指供养穿支皮瓣血供的主穿支穿出深筋膜的体表位置；对于带血管蒂转移的穿支皮瓣而言，则存在两个“点”，其中一个“点”为皮瓣的旋转点，与传统的带血管蒂筋膜皮瓣无异，皮瓣切取后围绕该点旋转来修复受区创面；另一个“点”为供养穿支皮瓣血供的主穿支穿出深筋膜的体表位置，相当于游离穿支皮瓣移植的“点”。源动脉发出的相邻穿支穿出深筋膜后，在浅筋膜和真皮下分支并交通吻合，分别以皮瓣远、近两端穿支穿出深筋膜部位为旋转点，如带血管蒂胫后动脉穿支皮瓣，以近侧穿支穿出深筋膜点为旋转点，顺行转移可修复膝及小腿上段创面；以远侧穿支穿出深筋膜点为旋转点，皮瓣可向远侧逆行转移修复小腿下段、跟后区及足踝部创面。而对于一级源血管为非主干血管的带血管蒂穿支皮瓣转移，旋转点可根据受区需要选择穿支穿深筋膜点至一级源血管发出点节段内的任意一点作为皮瓣的旋转点。

“线”是指穿支皮瓣设计的轴心线。游离穿支皮瓣的“线”是指穿支皮瓣的主穿支穿出深筋膜点（关键点）与同一一级源血管在其体表投影线邻近主穿支的副穿支穿出深筋膜点的连线。带血管蒂穿支皮瓣的“线”为穿支皮瓣邻近创面的主穿支穿出深筋膜点（旋转点）与同一一级源血管体表投影线邻近主穿支的副穿支穿出深筋膜点的连线；而一级源血管为非主干血管的带血管蒂穿支皮瓣转移时，其轴线设计与同体区游离穿支皮瓣一致。

“面”的概念有两层意思：⑴穿支皮瓣的切取层面。穿支皮瓣切取层面不同于传统的筋膜皮瓣和肌皮瓣，筋膜皮瓣切取层面位于深筋膜深面，肌皮瓣切取层面在肌肉深面，而穿支皮瓣的切取层面位于深筋膜以浅，只包括皮肤和浅筋膜组织。⑵穿支血管供养皮肤和浅筋膜组织的范围，即穿支皮瓣的最大切取面积，皮瓣设计仅限于这一范围内，超过此范围可能导致皮瓣部分坏死。目前每一穿支的供血面积尚不确定，临床更多情况是依靠术中逐一阻断主穿支以外的穿支，通过观察皮瓣血供情况来决定副穿支的去留，目标是保证整个切取的皮瓣安全成活。

6 提升穿支皮瓣设计水平

皮瓣切取和移植（血管吻合）是保证皮瓣成活的两个关键环节。但随着皮瓣外科技术的成熟与发展，皮瓣切取和血管吻合都不成问题，提升皮瓣外科技术的关键或者说皮瓣外科的最高境界当属皮瓣设计。传统的穿支皮瓣设计较为单一，但随着特殊形式穿支皮瓣技术的发展，穿支皮瓣设计发展至多元化、复杂化，从平面设计上分联体、单叶或分叶，双叶设计皮瓣轴线又分同一轴线、平行轴线、垂直轴线等；从解剖层次设计上又分显微削薄、嵌合，前者决定浅筋膜层脂肪去除的部位和厚度，后者确定携带深部组织的内容和大小；从血管蒂设计上又分flow-through、内增压、外增压、内增压联合外增压、内减压、外减压、内减压联合外减压。还可有更加复杂的组合设计，如我们临床开展的flow-through-显微削薄-分叶穿支皮瓣移植，即为平面、解剖层次、血管蒂三者的组合设计。早期开展的穿支皮瓣设计相对单纯、简单，近年来发展的特殊形式穿支皮瓣，特别是其衍生类型的设计，需要医术与艺术结合，充分发挥术者的智慧，让患者获得了最为满意的疗效。

7 改进皮瓣切取方法

皮瓣切取是皮瓣移植手术的关键环节之一。传统皮瓣多采用顺行切取法，即先解剖源血管，再解剖其分支和皮支，手术具有一定的盲目性。穿支皮瓣多采用逆行切取法，即先找穿支，再顺穿支解剖至源血管。笔者推荐采用“逆行四面切取法”。以旋股外侧动脉降支穿支皮瓣为例，首先切开皮瓣外侧缘皮肤及浅筋膜组织，自阔筋膜表面由外至内分离皮瓣，确认穿支可靠后在旁开穿支3～5 mm处切开阔筋膜，术者佩戴手术放大镜，应用显微剪和显微纹氏钳顺穿支血管由表至里分离解剖；一助以微型双极电凝和微型钛夹配合止血；先解剖面对术者的剖面，即穿支解剖的第1个面，自阔筋膜层面顺穿支血管表面解剖，顺肌纤维方向分离，直至解剖显露旋股外侧动脉降支；然后解剖第2个面，即术者左侧的穿支血管剖面，保留约3 mm的筋膜组织；同法解剖第3个面，即术者右侧的穿支血管剖面，最后切开皮瓣内侧缘，于阔筋膜表面自内至外会师至穿支处；解剖第4个面，即面对一助的剖面，保留2～3 mm肌袖。4个面解剖完成后，根据受区血管蒂长度需要，解剖旋股外侧动脉降支至所需平面。该方法操作简单、快捷、可靠，建议临床推广应用。

8 统一穿支皮瓣命名

目前穿支皮瓣的命名仍未完全规范，许多学者提出了自己的命名方法，是在“穿支皮瓣”的名称前加上修饰限定性名词，如供区部位、主干血管、深部肌肉等，即“解剖部位+穿支皮瓣”“深部主干血管+穿支皮瓣”“深部肌肉+穿支皮瓣”等[12-14]。根据2001年根特会议精神和近十余年穿支皮瓣应用进展，我们提出“一级源动脉+穿支皮瓣”的命名法，如对传统的股前外侧穿支皮瓣建议命名为“旋股外侧动脉降支穿支皮瓣”，对阔筋膜张肌穿支皮瓣建议命名为“旋股外侧动脉横支穿支皮瓣”。统一穿支皮瓣命名有利于学术交流和技术推广，对促进我国穿支皮瓣技术的发展和普及具有重要意义。

9 客观评价穿支皮瓣的意义

不少学者认为，穿支皮瓣技术仅仅是将传统皮瓣做得小型化、精细化、微创化，这不足以概括穿支皮瓣这项技术的价值和意义。穿支皮瓣的诞生，首先是突破了深筋膜血管网是皮瓣赖以生存必备条件的传统观念，同时实现了皮瓣供区选择自由化、皮瓣切取微创化、皮瓣供区受区美观化；更为重要的是穿支皮瓣技术是皮瓣外科领域一场微创技术和美学理念的革新，它使皮瓣的设计与切取走向了自由化，特别是各种特殊形式穿支皮瓣技术的发展，解决了各种以往传统皮瓣不能有效解决的难题，并取得了非常满意的临床效果。如果说游离皮瓣移植的成功是皮瓣外科领域的一个里程碑，那么穿支皮瓣技术的出现，已使皮瓣外科技术发展至巅峰与极致，对于皮瓣外科而言同样具有里程碑的意义。

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本文引用格式：唐举玉.我国穿支皮瓣发展存在的问题与对策[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：65-68.DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.001

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2017-01-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.001

中南大学湘雅医院 手显微外科，湖南 长沙 410008