刘定军 张永发 太柏 欧阳劲松 钱希颖 赵建华 高宝成

·短篇论著·

标准大骨瓣联合大脑镰切开术在非对称性双额叶重度脑挫裂伤中的应用

刘定军1张永发2太柏2欧阳劲松2钱希颖2赵建华2高宝成2

目的探讨单侧标准大骨瓣开颅联合大脑镰切开术治疗非对称性双额叶重度脑挫裂伤的疗效。方法回顾性分析自2014年1月至2015年12月于云南省第一人民医院神经外科经单侧标准大骨瓣开颅联合大脑镰切开术治疗的37例非对称性双额叶重度脑挫裂伤患者的临床资料，随访6个月，采用额叶功能评定量表（FAB）评估其额叶功能损害程度，GOS评分评估其预后恢复情况。结果37例患者术后6 h复查，脑挫裂伤均彻底清除，无再发血肿病例；术后6个月，GOS评分5分21例，4分9例，3分5例，1分2例，无植物生存病例。FAB平均评分为13.7分。结论单侧标准大骨瓣开颅联合大脑镰切开术可用于非对称性双额叶重度脑挫裂伤的清除，且创伤小、恢复效果良好。

标准大骨瓣； 大脑镰切开； 非对称性双额叶脑挫裂伤

双额叶脑挫裂伤是临床常见的颅脑损伤类型，由于其初期临床症状轻，仅表现为头痛、烦躁等精神症状，具有一定的隐匿性，诊疗过程随着脑水肿的加重等常突然出现中心性脑疝，导致突发呼吸、心跳骤停，故临床应重视[1]。自2014年1月至2015年12月云南省第一人民医院神经外科共收治双额叶脑挫裂伤患者71例，其中经单侧标准大骨瓣联合大脑镰切开术治疗的非对称性双额叶重度脑挫裂伤患者37例，临床疗效满意，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：本组37例患者中，男性21例，女性16例；年龄在8～77岁，平均43.7岁。

2.致伤原因：高处坠落伤13例，车祸伤19例，重物殴击伤4例，动物踩伤1例。

3.术前GCS评分：3～5分患者2例，6～8分患者23例，9～13分患者12例。

4.术前影像学检查：患者入院后均按照伤后6 h、病情变化时动态复查头颅CT平扫。术前单纯双侧额叶脑挫裂伤（有或无血肿形成）7例，双侧脑挫裂伤并一侧硬膜下/外血肿14例，双侧额叶脑挫裂伤合并一侧颞叶挫裂伤16例。所有患者术前均有额角受压、基底池受压或弥漫性脑肿胀等改变。

5.治疗方法：本组患者均于伤后1.5 h～7 d行标准外伤大骨瓣开颅[2]。由合并硬膜外/下血肿或合并颞叶挫裂伤的一侧开颅，先行清除硬膜外血肿后放射状剪开硬膜，清除硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑内血肿，清除额极范围不超过距额极6 cm，注意保护语言功能区，若此时脑压仍高，则切除部分额颞叶“哑区”，必要时释放侧裂池脑脊液，待脑压下降后旋转体位，沿大脑镰鸡冠附着处切开大脑镰，切开范围与对侧额叶挫裂伤范围相当，直视下完全清除对侧额叶挫裂伤及血肿，彻底止血，必要时结合显微镜、30°内镜辅助止血及清除残余挫裂伤，若筛前动脉出血不止，必要时磨平鸡冠给予止血，大脑镰不予缝合，若前颅底硬膜破损需严密缝合，常规留置颅内压检测探头，硬脑膜严密原位缝合或减张缝合，依据术前GCS评分、有无脑疝及术后颅压情况决定是否行颞肌下减压或去骨瓣减压[3]。术后常规镇痛、镇静、止血等对症治疗，依据颅内压给予甘露醇等降颅压治疗，常规术后6 h、3 d、7 d及病情变化时给予动态复查CT。

6.随访及结果分析：所有患者均参照GOS评分标准、Royall等[4]设计的额叶功能评定量表（frontal assessmentbattery，FAB）随访其术后6个月时状态。

二、结果

本组37例患者术后6 h常规复查CT示血肿及脑挫裂伤均完全清除，无迟发型血肿及残留血肿。术后半年随访，按照GOS评分，评分5分即恢复良好者21例，评分4分轻度残疾者9例，评分3分即重度残疾者5例，2例死亡，无植物生存病例。其额叶功能损害程度采用FAB评分从抽象能力、动作程序性、对抗干扰能力、智力灵活性、注意抑制力、外界环境影响力6个方面测定，平均为13.7分。

三、讨论

双额叶脑挫裂伤常为枕部着力后的对冲伤或前额受力的直接暴力伤，少数患者为额叶受大脑镰旋转剪切力引起，其着力点常偏向一侧，故临床上以非对称性双额叶脑挫裂伤多见。此类患者脑皮层或脑干网状结构损伤较轻，故初期意识障碍少见，常表现为头痛、烦躁等精神症状，但此类患者常伴随迟发型血肿，脑水肿时间长且重，其后方的中脑、间脑、桥脑、延髓等相继受压导致中心性脑疝，导致病情迅速恶化，故此类患者最初的GCS评分并不是可靠的预后判断指标[5-9]。本组37例患者多为受伤时仅为轻度头痛，外院给予对症治疗后症状无明显缓解或突发意识障碍等入院，入本院时常为重度额叶脑挫裂伤伴重度脑水肿，额角受压，意识障碍重，GCS 3～8分者25例，占67.57%。

由于前颅窝底的凹凸不平，额叶脑挫裂伤常位于近中线的双侧直回，临床上常采用冠状切口双额开颅血肿清除术，该术式需损伤双侧额叶皮层，导致患者术后常伴有一定的精神障碍，且该术式手术时间长、创伤大[10]。鉴于微侵袭理念已渗入神经外科的各个领域，即以最小的创伤给患者带来最佳的疗效，故本组经病变重的一侧或合并硬膜外/下血肿、颞叶脑挫裂伤的一侧采用扩大翼点入路，即标准外伤大骨瓣，术中清除同侧脑挫裂伤及血肿后，旋转头位，向后外侧轻牵拉额叶即可良好的显露大脑镰，且大脑镰中间无相对重要的结构，依据术前CT示对侧血肿范围切开大脑镰后即可清晰的显示对侧的血肿及脑挫裂伤，给予直视下清除及止血，若患者弥漫性脑肿胀明显，脑压高，对侧显露不良，可结合30°内镜以利于手术，无内镜的单位切忌只可清除视野内的血肿及挫裂伤，预防视野外的血管损伤导致止血困难及术后迟发型血肿的发生[2,11,12]。对于术前脑疝形成或术后脑压仍高的患者，可给予抬起颞叶，剪开小脑幕，打通脑脊液的循环通路，依据术前患者状态、有无脑疝及术后颅压情况决定是否行颞肌下减压或去骨瓣减压，常规留置颅内压检测探头[3]。

本组37例患者均行单侧标准大骨瓣开颅联合大脑镰切开行双额叶脑挫裂伤清除术，手术时间较文献报道双侧额颞开颅时间短，平均为2.5 h，且术后6个月GOS评分5分者21例，预后良好[10]。术后半年FAB评分平均为13.7分，较文献报道的常规冠状切口双额开颅患者额叶功能障碍程度明显减轻，情感障碍发生率低，生活影响小[13,14]。

依据本组经验，对于非对称性双额叶重度脑挫裂伤，单侧标准大骨瓣开颅联合大脑镰切开血肿清除术较常规冠状切口双额开颅或双侧大骨瓣开颅的优点在于：（1）手术时间短：开颅手术对急性期患者的二次打击时间缩短；（2）额叶皮层功能保留率高，导致患者术后狂躁、多语等精神症状的发生率降低，额叶癫痫发生率降低；（3）减压充分：弥漫性脑肿胀及挫裂伤清除术后脑压高患者，标准大骨瓣结合额颞极切除内减压、小脑幕切开打通脑脊液循环通路等，可有效预防继发性脑干损伤，脑疝症状得到良好的改善。但该术式也存在一定的局限性，如对侧血肿远离中线、靠近对侧侧裂者、双侧额叶多发点状出血者等。

总之，双额叶脑挫裂伤临床常见，初期症状轻常忽视以至患者预后差，故对于患者脑挫裂伤严重，双侧额角受压、额角夹角＞120°、环池、鞍上池、四叠体池等基底池受压，给予积极降颅压治疗患者头痛等症状无明显好转，甚至进行性加重的患者，若经积极降颅压治疗，颅内压仍≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脑灌注压≤65 mmHg者则需尽早行手术治疗[3,15]。单侧标准大骨瓣联合大脑镰切开术可明显减少手术造成的额叶功能损害，术后恢复良好，值得临床推广[2,3]。但与冠状切口双额开颅血肿清除相比，单侧标准大骨瓣联合大脑镰切开术在降低癫痫发生概率、额叶功能保护程度、其具体适应证及禁忌证、大脑镰切除范围等方面尚需多中心、大样本随机双盲实验以进一步临床验证，以制定规范的治疗指南。

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Clinical application of asymmetry severe bifrontal contusion treated by standard craniotomy and subfalcine incision

Liu Dingjun1,Zhang Yongfa2,Tai Bai2,Ouyang Jinsong2,Qian Xiying2,Zhao Jianhua2,Gao Baocheng2.1Department of Neurosurgery,Lianghe County People’s Hospital,Dai-Jingpo Autonomous Prefecture of Dehong 679200,China;2Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China.

Gao Baocheng,Email:gaobaocheng08@163.com

Objective To discuss the efficiency of asymmetry severe bifrontal contusion treated by standard craniotomy and subfalcine incision.MethodsThirty-seven asymmetry severe bifrontal contusion patients treated by standard craniotomy and subfalcine incision were enrolled from January 2014 to December 2015 in Department of Neurosurgery,the First People,s Hospital of Yunnan Province for the retrospective analysis,then follow-up to six months after the operation,using the FAB scale to assess the level of frontal lobe dysfunction,and utilizing the GOS score to evaluate the recover status.ResultsAll the bifrontal contusion of the thirty-seven patients were cleared compelely,showed from the CT scan routinely 6 h after the opteration.Six months after surgery,according to the GOS classification, twenty-one patients gained five,nine patients got four,five cases

three point,and two case were one point.There is none persistent vegetable.The average FAB score of this group is 13.7.ConclusionStandard craniotomy and subfalcine incision can be used as a less traumatic method to cure the asymmetry severe bifrontal contusion,and the patients are recovered better.

Standard craniotomy;Subfalcine incision;Asymmetry severe bifrontal contusion

2017-03-01）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.009

679200 德宏傣族景颇族自治州，梁河县人民医院神经外科1；650032 昆明，云南省第一人民医院神经外科2

高宝成，Email：gaobaocheng08@163.com

刘定军,张永发,太柏,等.标准大骨瓣联合大脑镰切开术在非对称性双额叶重度脑挫裂伤中的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：166-168.