高晓丽，王海斌，顾爱峰

急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗并发左主干夹层一例

高晓丽，王海斌，顾爱峰

1 临床资料

患者，男性，53岁。因持续胸闷、胸痛半小时于2016-06-16入院。既往糖尿病史1年。体检：血压105/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min，律齐，心音较低钝。心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.05～0.1 mV；V1～6导联ST段抬高0.2～1.0 mV，T波直立高耸。诊断：冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、2型糖尿病。急诊冠脉造影（CAG）结果：左主干（LM）斑块，前降支(LAD)近段100%闭塞（图1A），回旋支和右冠脉无明显狭窄。对LAD行经皮冠脉介入治疗（PCI）。经桡动脉送入6FEBU3.5指引导管，导引导丝（BMW）至LAD远端，2.0 mm×20 mm球囊于LAD闭塞部位扩张，LAD血流恢复，LAD近段弥漫50%狭窄，狭窄处第二对角支（D2）发出，D2开口90%狭窄（图1B）。拟D2-LAD置入支架。先后更换Runthrough NS和 PILOT50导丝，导丝通过D2开口困难。LAD、D2心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI ）血流Ⅲ级，胸闷、胸痛消失，血压、心率平稳，停止手术。心电图复查：Ⅰ、aVL、 V1～6导联ST段回至基线；心肌肌钙蛋白（cTn）I升高为0.47 ng/ml；肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）连续监测均正常。入院第7天行择期PCI：经桡动脉送入6FEBU3.5指引导管，BMW至LAD远端，先后更换Runthrough NS和 PILOT50导丝不能通过D2开口处狭窄病变。再次造影：LM-LAD、高位钝缘支(OM)近段夹层（图1C）。患者出现胸闷，未静脉推注造影剂，迅速利用参考图像，LAD近段置入3.0 mm×28 mm支架；静脉推注极少量造影剂，确定第二枚支架完全覆盖LM开口后，置入3.5 mm×18 mm支架。LM-LAD夹层消失，LAD、D2 TIMI血流Ⅲ级，OM近段夹层，TIMI 血流Ⅲ级（图1D）。患者症状缓解，血压、心率平稳，结束手术。

图1 冠状动脉造影图

2 讨论

冠脉介入检查及治疗过程中造成LM夹层少见，文献报道低于1%。LM因其特殊位置一旦发生夹层，如不及时、正确采取措施，常导致严重的临床后果。……