许程伟，张艮龙，于智勇

(宿州市立医院普外科，安徽 宿州 234000)



气腹针穿线在双孔腹腔镜阑尾切除术中的应用

许程伟，张艮龙，于智勇

(宿州市立医院普外科，安徽 宿州 234000)

目的 探讨应用气腹针穿线悬吊阑尾配合双孔腹腔镜阑尾切除术(LA)的安全性、可行性、技术要点及优势。方法 回顾性分析应用气腹针穿线悬吊阑尾配合双孔腹腔镜阑尾切除术18例患者的临床资料。结果 18例均手术成功，手术时间23～76 min，平均(32±6)min。术中出血量为4～10 mL，患者术后肛门排气时间为6.5～20.5 h，平均(9.0±2.6)h。术后无肠瘘、切口感染、腹腔脓肿等近期并发症发生。术后切口微创美观。术后病理检查示急性化脓性阑尾炎5例、急性单纯性阑尾炎9例，慢性阑尾炎4例。全组患者获得随访(门诊随访7例、电话随访11例)，术后平均随访时间为4个月(2～10个月)，未发生戳孔疝、黏连性肠梗阻等远期并发症，手术瘢痕不明显。结论 应用气腹针穿线悬吊阑尾配合双孔腹腔镜阑尾切除术是安全可行的，气腹针穿线操作简单、经济实用，是一种简单易行的方法。

阑尾切除术;腹腔镜检查

随着微创外科手术广泛应用于临床，患者对美观、小损伤的追求，腹腔镜阑尾切除术已成为阑尾切除术的首选手术方式[1]；且腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎具有探查全面，安全性高等优势[2]。目前常用的阑尾切除手术方式有三孔法、二孔法和单孔法。本研究回顾性分析阑尾炎患者的临床资料，探讨采用气腹针穿线悬吊阑尾以暴露阑尾及系膜在双孔腹腔镜阑尾切除术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1～10月宿州市立医院普外科收治的18例阑尾炎患者临床资料，其中，男7例，女11例，年龄14～67岁，平均(33.2±11.2)岁，其中急性化脓性阑尾炎5例、急性单纯性阑尾炎9例，慢性阑尾炎4例。病例选择均符合：排除伴有阑尾周围脓肿；排除伴有或疑有回盲部肿瘤等其他疾病；无明显腹腔镜禁忌证。术后标本常规送病理检查。均采用气管插管静脉复合麻醉手术。所有患者签署了知情同意书，经过本院伦理委员会同意。

1.2 手术器械 一次性10 mm Trocar 2枚，气腹针1枚,10 mm 30°腹腔镜，5 mm分离钳，5 mm抓持钳，剪刀，电凝钩，冲洗吸引器，可吸收夹及施夹钳，钛夹钳，取物袋，有条件可准备5 mm超声刀。

1.3 治疗方法

1.3.1 气腹针穿线方法 常规气腹针气腹制作成功后，自气腹针管芯针针头两侧孔穿7号丝线2～3根并生理盐水浸湿后备用。见图1。

1.3.2 手术方法 全部手术病例均采用静脉复合麻醉成功后，患者取仰卧位，取脐下缘1 cm的横行切口，常规制作二氧化碳气腹，气腹压力12～14 mmHg，置入10 mm套管针(Trocar)为进镜孔，左下腹建立10 mm的操作孔，置入腹腔镜及手术器械。则将带线气腹针自麦氏点穿刺进入腹腔后，在操作钳牵拉阑尾协助下，气腹针针尖分别于阑尾根部、阑尾中远段紧贴阑尾直接穿过阑尾系膜，调整丝线长度后，应用操作钳打结结扎阑尾，像提线木偶通过提线松紧调整方向充分平展阑尾系膜并固定阑尾(图2)，达到牵拉暴露的目的，以便完成阑尾切除术。术中处理阑尾及系膜，可通过电凝烧灼分离凝闭止血、超声刀、生物夹、钛夹或丝线打结结扎等方法完成[3-4]，纱条拭净或吸引器吸净腹腔脓液，必要时冲洗腹腔；积液积脓不易吸净时可放置引流管。阑尾可由观察孔或操作孔取出，分别缝合脐下缘、左侧下腹切口筋膜层及皮肤。

图1 气腹针穿线方法

图2 结扎并固定阑尾

1.3.3 随访 采用门诊和电话进行随访，随访时间截至2015年10月。

2 结果

本组18例均手术成功，手术时间23～76 min，平均(32±6)min。术中出血量为4～10 mL，患者术后肛门排气时间为6.5～20.5 h，平均(9.0±2.6) h。术后无肠瘘、切口感染、腹腔脓肿等近期并发症发生。术后切口微创美观。术后病理检查示急性化脓性阑尾炎5例、急性单纯性阑尾炎 9例，慢性阑尾炎 4 例。全组患者获得随访(门诊随访7例、电话 随 访 11例)，术 后 平 均 随 访 时 间 为2～10个月，平均4个月，未发生戳孔疝、黏连性肠梗阻等远期并发症，手术瘢痕不明显。

3 讨论

在保证手术安全成功的基础上，微创腹腔镜手术向着更加微创和美观的方向发展，腹壁无瘢痕手术成为近年来外科领域的研讨热点和腹腔镜手术医师的新追求。胡海等[5]认为：只有减少、缩小或转移隐藏腹部穿刺孔，才能减少腹壁瘢痕。经脐单孔腹腔镜系统价格昂贵，常规器械经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，操作复杂，手术者技术要求高[6]。也有报道[7]将直径约2 mm的无鞘针形器械应用于腹腔镜外科手术。又或将直径 2.3 mm的MiniLap抓持器应用于腹腔镜胃癌根治术，减少了腹腔镜通道。这些均取得了很好的美容效果，是一种无瘢痕效果的新思路。通过手术实践，我们采用上述方法相当于传统三孔法手术方式，只是将其中一个戳孔缩小至针尖大小。气腹针相当于是一个外径约1 mm大小的微型无鞘针形器械，尖端锋利，创伤小，术后可达到腹壁无瘢痕效果，且插入腹腔后，漏气少；针体有效长度10 cm，能直接插入腹腔，适合不同腹壁厚度的患者。气腹针通过不断调整位置和提线松紧来保持阑尾系膜或阑尾张力完成手术，也可通过不同方向的牵引，充分展平暴露阑尾系膜，以便进一步处理，切除阑尾并离断系膜。亦可与操作钳共同对阑尾根部及阑尾系膜进行丝线打结结扎处理。

该术式右髂区减少了1根Trocar，减少了腹壁创伤[8]，患者术后疼痛轻，并发症少，恢复快。同时，没有破坏右髂区腹膜的完整性，减少术后右右髂区肠黏连发生概率，气腹针带线分别在阑尾中远段及阑尾根部直接紧贴阑尾穿过阑尾系膜，调整丝线长度后，应用操作钳打结结扎阑尾，像提线木偶通过提线松紧调整方向充分平展阑尾系膜并固定阑尾，对手术视野暴露，及手术操纵顺利进行有很大的作用；但与2 mm的无鞘针形器械和MiniLap抓持器比较，气腹针带线往往是被动地打结固定阑尾，不能主动方便抓取阑尾，有一定局限性[9]。

操作技巧及体会：使用7号丝线，并将其浸湿，这样不容易被割断。先用不带线的粗针头破皮后，插入带线气腹针，不易伤线。悬吊阑尾时应及时调整提线松紧度及气腹针方向位置，从而使阑尾及其系膜保持充足张力，以便后续操作。电钩不方便使用时，可用带电的分离钳夹起阑尾系膜脏层腹膜，电凝后分离系膜无血管区。用此方法悬吊固定阑尾，充分暴露阑尾及其系膜，电钩紧贴阑尾电凝分离，逆行切除阑尾。若术中发现寻找阑尾困难、回盲部黏连严重、有坏疽性阑尾炎伴穿孔等，可考虑三孔法或中转开腹完成手术。可通过留长的阑尾中段结扎线带出戳孔外调整阑尾成竖直状态置于取物袋中，以便从戳孔通道取出顺利，不至于阑尾打横或成团状取出困难，扩大戳孔口径，加重损伤。

综上所述，笔者所在单位应用气腹针穿线悬吊牵拉固定暴露阑尾及系膜，在常规腹腔镜器械下行二孔法阑尾切除术取得了满意效果，术后伤口微创美观。有条件的医院，可以采用5 mm腹腔镜，进一步缩小伤口，美容效果更好。二孔手术时间缩短，腹壁损伤小，腹壁穿刺孔少。术后住院时间短，切口感染等术后并发症少，操作基本同三孔腔镜手术一样不增加手术难度；且气腹针穿线制作简单、经济实用，是一种简单易行的方法。

[1] 赵保民.开腹手术与腹腔镜手术治疗阑尾炎的临床对比[J].中国现代药物应用，2016,10(2):42-43.

[2] 万里鹏，万鸿，吴安定.腹腔镜治疗伴有坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎的优势探讨[J].安徽医药，2015,19(5):946-947.

[3] Pan Z,Jiang XH，Zhou JH,et al.Transumbilicalsingle-incisionlaparoscopicappendectomy using conventionalinstruments:the singleworkingchanneltechnique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2):208-211.

[4] 舒东，钟兴玲.腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜不同处理方式效果比较[J].实用中医药杂志，2015，31(7)：678-679.

[5] 胡海，陈炳官，朱江帆，等．经腹白线腹腔镜胆囊切除术：一种新的隐瘢痕胆囊切除术式[J].腹腔镜外科杂志，2010,15(12)：888-890．

[6] 谢文昆，冯春善，覃家茂，等．经脐单孔腹腔镜与常规腹腔镜阑尾切除术对比研究[J].微创医学，2013,8(5):591-592.

[7] 徐安安，黄安华，何川琦，等．2mm鞘针形器械在隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术中的应用：一种无瘢痕手术新思路[J].腹腔镜外科杂志，2012,17(6):432-434.

[8] 郑向欣，管小青，吴骥，等.改进的双孔悬吊辅助腹腔镜阑尾切除术的应用价值(附35例报告)[J].中国实用医刊，2014,41(24):54-56.

[9] 刘凌云，何沙，卢永刚．应用腹腔镜微创技术诊治单纯性腹部锐器伤[J].局解手术学杂志，2013，22(5):522-523.

Application of pneumoperitoneum needle thread todouble-hole laparoscopic appendectomy

XU Chengwei,ZHANG Genlong,YU Zhiyong

(DepartmentofGeneralSurgery,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China)

Objective To explore the value(feasibility,safety,the main technical points and advantages)of pneumoperitoneum needle thread hanging and fastening appendix in double-hole laparoscopic appendectomy(LA).Methods The clinical data of 18 cases of appedndicitis who underwent improved laparoscopic appendectomy via hanging and fastening appendix with pneumoperitoneum needle thread were analyzed retrospectively.Results All 18 cases achievedsuccessful operation.The operation time was averaged(32±6)min(23～76 min).The blood loss during operation was 4～10 mL.The anus exhaust time was averaged(9.0±2.6)h(6.5～20.5 h).There were no complications including intestinal fistula,incision infection,abdominal abscess.All patients were discharged and abdominal incision hidden.After 2～10 months of follow-up,there were no complications including intestinal fistula or obstruction,incision infection,bleeding,abdominal abscess.Incision healed well and achieved good cosmetic effect in all patients.Conclusions Themethod is safe,feasibleand simple.There are many advantages including hidden incision,good cosmetic effect and lower cost,so it is worthy of clinical application.

Appendectomy;Laparoscopy

张艮龙，男，副主任医师，研究方向：胃肠外科，E-mail：594000738@qq.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.035

2016-01-20，

2016-06-11)