潘晓君 李玉梅 俞瑛

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

克唑替尼治疗晚期非小细胞肺癌不良反应及症状的观察和护理

潘晓君 李玉梅 俞瑛

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433)

目的 观察晚期非小细胞肺癌患者服用克唑替尼后的症状和不良反应，并制订相应的护理措施。方法 对60例明确诊断为非小细胞肺癌且ALK阳性(或者ROS1阳性)的患者，口服克唑替尼(每天2次，每次250 mg)，应用中文版安德森症状评估表及服药后出现的不良反应制订调查问卷，在患者出院后通过电话随访的方式进行调查。结果 60例患者服用克唑替尼后副反应主要集中在视觉效应、食欲不振、疲倦、肝功能异常、血细胞减少、恶心、呕吐、便秘及腹泻，患者症状群主要有疲乏、睡眠不安、苦恼、食欲差、恶心、呕吐；程度均为轻度。结论 通过电话回访动态观察服用克唑替尼60例患者的不良反应和对生活质量的影响，及时提供有效专业的护理措施，可以预防和减轻患者的不适症状，提高患者的生活质量。

克唑替尼； 不良反应； 症状评估； 护理

Crizotinib； Adverse effect； Symptom assessment； Nursing

肺癌是全球癌症中病死率最高的肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC )约占80%[1]。目前晚期NSCLC的一线化疗主要以第3代含铂两药方案为主，有效率约30%，而2线化疗有效率更低。随着肺癌驱动基因研究的深入，研究者们相继发现了间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)、ROS1、RET 等基因重排在非小细胞肺癌中的作用[2-3]。克唑替尼(crizotinib)可以通过抑制ALK基因、ROS1基因从而发挥遏制肿瘤生长的作用，是第1个针对ALK进行靶向治疗的药物，用于治疗诊断为ALK或ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者[4]。部分研究显示:ALK重排阳性的NSCLC患者对克唑替尼有效率达50%～60%，且大部分患者为2线及以上患者，安全性好。然而克唑替尼是刚进入临床仅1年多的靶向药物，迄今为止关于其副作用及相应护理的报道仍然较少。本文持续追踪近一年来在我科服用克唑替尼的60例患者，观察其服药后的疗效及副作用，并进行必要的护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2014年3月-2015年3月诊断为ALK阳性(或者ROS1阳性)的非小细胞肺癌患者60例，男32例，女28例，年龄22～76岁，平均年龄(51±6.1)岁，病理类型均为腺癌，按国际抗癌联盟肺癌分期标准分为：ⅢB期2例, IV期58例。其中基因突变类型：2例为ROS1融合，58例为EML4-ALK融合。均为放疗和(或)化疗失败和(或)初诊患者拒绝接受放化疗者,均有可测量病灶。纳入标准：年龄≥18岁；知情同意,自愿参加本研究；无理解障碍；ALK阳性(或者ROS1阳性)的非小细胞肺癌患者。 排除标准：意识障碍；有精神疾患；合并严重的心、肾、肝疾病；服药3个月内，出现疾病进展或者不能耐受的毒副作用需停用药者。

1.2 方法

1.2.1 开放式问卷调查工具 问卷由3项内容构成，包括：(1)病人一般资料：病人姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭月收入、婚姻状态、诊断、确诊时间、医药费支付方式、日常照顾者。(2)服药后出现的不良反应及程度(根据国际肿瘤化疗药物不良反应评价系统NCI-CTCAE 4.0[5]判断不良反应分级)包括：视觉效应(闪光、视力模糊、重影)；疲倦；胃肠道不适(恶心、呕吐、腹泻、便秘)；食欲不振；肝功能异常；血细胞减少(白细胞、血小板)等。(3)肺癌安德森症状评估量表(MDASI)是美国德克达斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的多症状自评量表，中文版(MDASI-C)第一部分为13个条目，评估癌症患者在过去24 h中13种癌症常见症状的严重程度；第二部分是6个条目，主要评估症状对癌症患者生活的影响程度。各项内容采用数字评分法，以0～10分计分， 10分表示症状极其严重，0分表示无症状，MDASI-C内部一致性信度：0.84～0.86[6]。本文运用MDASI-C第一部分对患者进行症状的评估，内容包括：患者发生气短、口干、疼痛、嗜睡、健忘、悲伤、麻木、疲乏、食欲差、睡眠不安、苦恼、恶心、呕吐的严重程度。

1.2.2 出院宣教及电话随访 患者基因配对成功后即出院口服克唑替尼，指导患者每天定时口服克唑替尼2次，每次250 mg，连续给药，不可中断。嘱患者每月查血常规及肝肾功能一次，并取得患者同意。出院后接受护士至少3个月的电话随访，每个月电话随访二次，每次随访时间20～30 min。电话随访内容包括：(1)患者服药的依从性。(2)患者服药后出现的不良反应。(3)运用MDASI-C对患者进行症状评估。

1.3 评价指标 不良反应评价参照实体瘤的疗效评价标准按照WHO抗癌药物毒性反应分度(抗癌药物毒性反应分为0～IV度)进行毒性评价。症状群的搜集从服药后第1个月开始对患者的生活质量应用安德森症状评估表进行评价，经护理干预后第3个月再次评价一次。

1.4 统计学方法 运用SPSS 16.0软件录入与分析数据。采用构成比、标准差、卡方检验描述性统计方法分别描述患者的不良反应和症状得分情况。

2 护理

2.1 常规护理措施 (1)病情观察：观察患者服药后的毒副作用和症状评估。(2)用药指导：指导患者每天定时口服克唑替尼2次，每次250 mg，连续给药，不可中断，与食物同服或不同服均可。整粒胶囊吞服，不可嚼碎、溶解服用，不可打开胶囊，不可与柚子汁、葡萄汁一起服用。(3)饮食指导：以高热量、高维生素、高蛋白、低脂、易消化、清淡的食物为主，少量多餐。(4)安全防护指导：指导患者生活中注意安全，特别是有不良反应如视觉效应的患者，注意防止发生跌倒、坠床、烫伤、碰伤等意外。(5)休息与活动指导：指导患者保证充足的睡眠，若情况允许，鼓励患者进行适当的有氧运动，如太极拳、慢走等。

2.2 不良反应的护理

2.2.1 视觉效应 这是克唑替尼的主要不良反应[7]。嘱患者要减少看电视、读书、读报等用眼过度的活动，减轻眼疲劳。患者活动时动作要缓慢，地面保持干燥，穿防滑拖鞋，清理走道障碍物，桌椅放置在适当的地方且不宜随意移动，日常用品放在随手易拿取的地方，且不要使用易碎的玻璃制品。有条件的家庭可建议在家中安装扶手，病人起身活动可扶住扶手，避免意外发生。视觉的改变是用药前期一过性的不良反应，可随着服药时间的延长自行缓解。通过护理干预，患者均未发生意外。

2.2.2 消化不良、恶心、呕吐 评估患者进食情况，帮助其制订合理的饮食计划，配合营养师的指导，每日供给热量为30～60 J/g，供应蛋白质1.5 g/kg·d-1，其中动物蛋白质含量为20% ～ 30%。鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白、低脂、易消化、清淡的食物，以半流质软食为主，首选稀粥，加入瘦肉糜、绿叶蔬菜等，若患者呕吐频繁应暂停饮食，可在呕吐缓解时给予清淡的流质或半流质饮食，少食多餐。这些患者均未发生严重呕吐不能进食，若出现严重呕吐不能进食的情况，可去医院就诊。

2.2.3 腹泻 可指导患者适当改变食物的形态，食用增加大便体积的食物，如芋头、山药等。鼓励患者适量饮水，少量多餐。少吃芹菜、香蕉等促进肠蠕动的食物。可多进食温热、脂肪含量少的食物，如瘦肉、香菇、西兰花等。腹泻每天超过3次时，指导患者服用蒙脱石散粉剂冲服，每次1袋，每日3次。若腹泻严重，应去医院就诊。

2.2.4 便秘 可为患者提供个性化的饮食指导[8]，每天吃含纤维素较多的蔬菜, 如芹菜、菠菜、韭菜500 g以上；每晚睡前饮用一杯蜂蜜水(250 mL～300 mL温开水加蜂蜜3汤匙或4汤匙)；每天饮水2 500 mL(包括食物含水1 000 mL、开水或果汁约1 500 mL), 应特别强调晨起饮用温开水量应大于500 mL；适当食用花生、芝麻、核桃等含油脂多的坚果类食物。养成定时排便的习惯，不要拖延。经饮食调整后便秘没有改善，可指导口服杜秘克，大黄苏打等药物改善便秘。

2.2.5 血细胞减少、肝功能异常 患者服药后每个月门诊随访查血常规和肝功能一次，有两例患者出现I度白细胞降低，两例患者出现I度血小板降低。10例患者出现I度转氨酶升高。患者门诊随访后均未停药。白细胞降低者遵医嘱予利血生40 mg tid口服；血小板降低者予血宁糖浆10 mL tid口服，嘱患者要多卧床休息，减少活动，防止擦伤、碰伤等意外，保护皮肤黏膜的完整。刷牙时用软毛牙刷，动作要轻柔，勿用牙签剔牙，避免损伤牙粘膜。饮食上可多食高蛋白、升血细胞的食物如：瘦肉、山药、枸杞、红枣、花生衣、阿胶等。肝功能异常者予阿托莫兰400 mg tid口服。患者对症治疗后每个月复查血指标，直至正常后停止对症治疗。

2.2.6 对患者生活质量的影响

2.2.6.1 苦恼 这是患者表现出的主要症状，由于药物进入临床不久，还未纳入医保系统。药物的价格昂贵，对于大部分的家庭经济压力很大，很多患者为此苦恼。护士在回访中应指导家属多与患者沟通，耐心开导鼓励患者，由于该药需要长期服用，药物公司规定连续服用4个月的克唑替尼，且疾病有所缓解的患者可在第5个月开始获得赠药，大大减轻了患者的经济负担，加强患者战胜疾病的信心。

2.2.6.2 疲乏 可采取以下措施：(1)护士要鼓励患者向家属倾诉烦恼及情绪，以便于患者的心理问题能及时得到缓解。(2)根据患者的年龄以及心肺功能等情况综合身体状况，鼓励其进行适当的有氧运动，研究表明 , 有计划的有氧运动可以明显地减轻癌因性疲乏。此外,可指导患者通过自身有意识、有步骤地对肌肉反复进行紧张-松弛的循环练习，循序渐进地进行肌肉放松训练。(3)指导患者保持充足的睡眠。

2.2.6.3 睡眠不安 告知家属为患者创造一个良好的睡眠环境，保持室内温度和湿度适宜，光线调暗，保持安静；睡前不可过度饮水，以免增加夜间如厕次数；睡前可喝一小杯热牛奶或者用热水泡脚促进入眠；减少白天睡眠时间，以免影造成夜间难以入睡。若上述方法无效，可睡前半小时口服温和的助眠药物如枣仁安神胶囊1～2粒。

3 结果

3.1 60例患者服用克唑替尼常见不良反应主要有视觉效应。有50例(83.33%)患者服药后出现了视觉改变，最早发生在服药后第5天。35例患者出现视力模糊和闪光幻觉；15例患者出现重影。视觉的改变是用药前期一过性的不良反应，服药一个月后可自行缓解。其他不良反应，见表1。

表1 克唑替尼不良反应程度分布 例(%)

3.2 其他症状程度 利用安德森症状评估表对患者进行症状评估后显示60例患者均未发生气短、口干、疼痛、嗜睡、健忘、悲伤和麻木，其他症状，见表2。

表2 患者其他症状程度分布 例(%)

4 讨论

克唑替尼可以有效控制晚期肺腺癌的进展，PROFILE1001研究[9]共纳入119例患者，克唑替尼组的客观缓解率(ORR)为61%，中位缓解持续时间为48.1周，而PROFILE1005[10]纳入了来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性晚期NSCLC患者(93%的患者至少接受过2个以上化疗方案的治疗)接受克唑替尼治疗。结果显示，患者ORR为50%，中位缓解持续时间为41.9周。在我们为期1年的临床观察，60例患者服用克唑替尼后，其中45例 患者生存期均达1年以上且病情无进展，疾病控制率达75%。

克唑替尼是刚进入临床仅1年多的靶向药物。患者基因检测提示存在ALK、ROS1等基因融合配对后即可回家口服治疗，故临床上对于药物的不良反应和对患者生活质量的影响所知不多。护士要加强对患者进行定期的电话回访追踪。搜集患者的不良反应，加强对患者和家属进行宣教，提供相应专业的护理建议，完善家庭护理，增加患者的依从性，提高生活质量和治疗效果，延长患者的生命。

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潘晓君(1983-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

李玉梅，E-mail：13917922290@139.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.020

2015-08-30)