翟慧群 徐丽 班博

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000)

首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎发生率的影响

翟慧群1徐丽2班博2

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000)

目的 探讨首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎(VAP)发生率的影响。方法 将入住我院ICU的120例经口气管插管患者随机均分为三组，分别在气管插管后4 h内(含4 h)、4～8 h(含8 h)、8～12 h(含12 h)介入首次口腔护理。比较三组患者早发性呼吸机相关肺炎发生率、机械通气时间、入住ICU时间和病死率等指标。结果 三组患者的机械通气时间、入住ICU时间差异有统计学意义，早发性呼吸机相关肺炎发生率、病死率差异无统计学意义。但是，随着首次口腔护理时间的向后推迟，患者的早发性呼肺炎机相关发生率和病死率逐渐升高。结论 在插管后4 h内介入首次口腔护理，可降低患者的早发性呼吸机相关肺炎发生率与病死率，缩短机械通气时间、入住ICU时间，改善患者预后。

气管插管； 口腔护理； 呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要类型，也是医院ICU常见的感染类型[1]。VAP的主要发病机制是口咽部定植菌的误吸[2]，而口腔护理是预防口咽部病原微生物定植、减少VAP发生的重要干预措施[3]。既往研究中关于气管插管患者首次口腔护理时间的建议主要集中在插管前[2-5]和插管后[2]，却没有一个统一的认知。考虑到ICU患者通常病情危急，插管方式多为非计划性插管，在插管前行口腔护理往往会耽误抢救时间，所以插管前行口腔护理这一情况本研究并未纳入。而国外有学者建议[2]，首次口腔护理最好在插管后12 h内进行，故本研究选择插管后12 h作为干预时间段，发现在插管后4 h内介入首次口腔护理，可以降低患者的早发性VAP发生率与死亡率、缩短机械通气时间、入住ICU时间，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年6月-2015年6月入住我院ICU经口气管插管患者130例作为研究对象，但在收集过程中48 h内死亡5例、约束不当自行拔管2例及自动出院3例，故实际收集病例数为120例。其中男79例，女41例，平均年龄(55.39±13.96)岁。纳入标准：(1)首次入ICU的经口气管插管患者。(2)年龄≥18周岁。(3)预计机械通气时间>48 h。排除标准：(1)原有肺部疾病或合并肺部感染[6]。(2)48 h内重复插管[7]。(3)无齿[2]。(4)吸入性烧伤[2]。病种分布为脑血管意外68例，颅脑损伤29例，多发外伤11例，中毒8例，呼吸心跳骤停4例。患者插管后均使用抑酸剂并留置胃管。将120例患者随机均分为三组，气管插管后4 h内(含4 h)介入首次口腔护理为Ⅰ组，4～8 h(含8 h)内介入为Ⅱ组、8～12 h(含12 h)内介入为Ⅲ组。三组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者基线资料比较±s) 例

1.2 方法 三组除首次介入口腔护理的时间不同外，均采用统一的护理和治疗措施，如加强消毒隔离，严格执行医务人员手卫生规范；每日口腔护理两次，方法为纱布擦洗法，溶液为0.12%复方氯己定含漱液；按需吸痰；床头抬高30°～45°；每4 h监测一次气囊压力，保持在1.96～2.94 kPa(20～30 cmH2O)；通气时间>72 h的患者常规行声门下分泌物吸引；应用镇静剂的患者采取每日唤醒，评估患者自主呼吸能力及脱机指征；留置胃管，给予适当营养支持；应用抑酸剂预防消化性溃疡；呼吸机管道、湿化器每周更换1次，湿化液每24 h更换1次，及时清除呼吸机管路及集水杯的冷凝水；预防深静脉血栓形成；合理应用抗菌药物等。

1.3 观察指标

1.3.1 早发性VAP相关监测指标 每日跟踪患者的胸部X线正位片、血常规、体温、有无呼吸道脓性分泌物、气管深部分泌物培养结果、有无肺实变体征、听诊有无湿啰音等指标。根据诊断标准判断是否发生早发性VAP，并计算早发性VAP发生率。

1.3.2 其他预后指标 记录患者的脱机时间和死亡人数，在患者出ICU时计算总的机械通气时间、入住ICU时间及死亡率。

1.4 VAP诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[8]中的诊断标准(早发性VAP发生在机械通气≤4 d，晚发性VAP发生在机械通气≥5 d)：(1)使用呼吸机48 h之后发病。(2)与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润阴影或者显示新的炎性病变。(3)肺实变体征和/或有湿啰音，并有下列条件之一者：(1)血WBC计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴/不伴核左移。(2)体温>38.0℃，呼吸道出现脓性分泌物。(3)发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

2 结果

三组患者各项观察指标比较 见表2。

表2 三组患者观察指标比较 例(%)

3 讨论

在临床实际工作中，插管后患者首次口腔护理时间的选择，通常是根据临床具体情况和护士的工作负担量来确定。本研究发现，随着首次口腔护理时间的向后推迟，患者的早发性VAP发生率和死亡率逐渐升高。出现这种结果的原因，可能是由于早期应用氯己定行口腔护理，会使患者口腔定植菌数量短期内明显减少，从而减少定植菌误吸的数量，进一步减少早发性VAP发生率和病死率。但是三组患者的早发性VAP发生率和病死率差异无明显统计学意义，可能是由于本研究样本量较小，下一步会扩大样本量进行验证。本研究发现，插管后4 h内介入首次口腔护理，可明显降低患者的机械通气时间和入住ICU时间，并且随着首次口腔护理时间的向后推迟，患者的机械通气时间、入住ICU时间逐渐延长。导致这种结果出现的原因，考虑是由于早期介入口腔护理，降低了患者的早发性VAP发生率，缩短了患者的上机时间，进而缩短了患者的机械通气时间和入住ICU时间。

需要指出的是，插管前行口腔护理这一情况本研究并未纳入，是因为考虑到ICU患者通常病情危急，插管方式多为非计划性插管，在插管前行口腔护理往往会耽误抢救时间。国外有研究[6]发现，插管前应用氯己定行口腔护理，在降低早发性VAP发生风险这方面没有太大的意义。与此同时，在本研究的I组中，并没有涉及气管插管后即刻行口腔护理这一情况，原因是由于插管后短时间内抢救生命的措施是优先考虑的，而且插管后即刻患者的生命体征多数不平稳，这种情况是不适合行口腔护理的，此考虑与国外学者的建议[2]保持一致。在严格执行其他集束化干预措施的基础上，于插管后4 h内介入首次口腔护理，可以降低患者的早发性VAP发生率与病死率，缩短机械通气时间、入住ICU时间，最大限度地改善患者的预后，值得临床推广应用。

[1] 杨慧宁，王鲜平，张娜，等.呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(3):632-634.

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[8] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

The effect of the first time oral care on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia for patients with endotracheal intubation

Zhai Huiqun1, Xu Li2, Ban Bo2

(1.GraduateSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin,300070; 2.AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,JiningShangdong272000)

Objective To explore the effect of oral care time on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia of patients with endotracheal intubation.Methods A total of 120 cases of patients with endotracheal intubation in the intensive care unit( ICU )of our hospital were enrolled，and then randomly divided into three groups.The implementation of oral care for the first time in three groups was within 4 h(4 h included) after intubation，4 h～8 h(8 h included)after intubation，8 h～12 h (12 h included) after intubation respectively.Some prognostic indicators in three groups were compared，such as baseline data on admission，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia，duration of mechanical ventilation，length of stay in the intensive care unit and mortality.Results There was significant difference in duration of mechanical ventilation and the length of stay in ICU for the three groups(P<0.05).There was no significant difference in the baseline data，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality(P>0.05).However，as implementation of oral care for the first time delayed，the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality are gradually increased.Conclusions The incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality can be reduced by oral care for the first time implemented within 4 h after intubation，and the duration of mechanical ventilation and length of stay in ICU can be shortened.Te prognosis of patients can be obviously improved at the same time.

Endotracheal intubation; Oral care; Ventilator-associated pneumonia

翟慧群(1990-)，女，山东济宁，硕士在读，研究方向：重症监护，护理管理

班博，E-mail：banbo2011@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.007

2015-07-23)