吴英夏 虞晓红 张宜杰 张义晗 王迪芬

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)



血清降钙素原对评价多发伤患者严重程度及预后的价值

吴英夏 虞晓红 张宜杰 张义晗 王迪芬

(贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

多发伤； MODS； PCT； 脓毒症

随着现代社会经济的发展，近年来创伤的发病率呈上升趋势，创伤的严重性及对社会的危害已经引起人们的高度重视，而对伤员危害最大的是多发性创伤 (多发伤)，其占全部创伤的1%～1.8%[1]，正确判断多发伤患者的损伤严重程度和预后是目前创伤诊治方面所面临的一个重要课题，亦是进一步降低多发伤患者病死率的关键。对可能发生创伤后SIRS、脓毒症、MODS的高危患者做到早期诊断十分重要。Wanner等[2]报道严重创伤患者血清降钙素原(PCT)明显升高，并与创伤严重程度相关。本研究通过观察多发伤患者血浆PCT水平，探讨其与多发伤的SIRS、脓毒症、MODS之间的关系，借以评估多发伤严重程度及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2012年8月至2015年8月收治的病例56例，男30例，女26例。年龄18～65岁，平均42岁。其中车祸伤25例，重物砸伤17例，高坠伤9例，机器绞伤3例。ISS评分>16分34例、ISS评分<16分22例：其中SIRS患者37例、非SIRS患者19例；脓毒症组30例、非脓毒症组26例；MODS组30例、非MODS组26例。

1．2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位的创伤，至少有一处是危及生命的损伤;(2)发病24 h内就诊;(3)年龄>18岁。排除标准：(1)初诊时间超过24 h;(2)既往有高血压、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、结缔组织病史；(3)受伤前存在心、肾功能不全、感染；(4)入院前出现心脏骤停或已接受初级心肺复苏；(5)入院3 d内死亡。

1．3 诊断标准 SIRS： 机体对多种严重临床情况产生的炎症反应，出现下述的2项或以上的临床表现：(1)体温>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%。脓毒症： 临床证实的感染并有SIRS的表现。 MODS：参照1995年庐山标准。损伤严重程度：参照AIS-2005评分执行。

1．4 仪器与方法 静脉采血2 mL，EDTA抗凝，离心后提取50 μL以上血清，采用免疫荧光法测定PCT(Kryptor PCT)，试剂由德国BRAHMS公司提供。

2 结 果

不同严重程度创伤患者、不同组别间血浆PCT比较见表1-4。

表1 不同严重程度创伤患者血浆PCT比较(ng/mL)

注：ISS评分>16分的PCT浓度较ISS评分<16分的PCT浓度高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 SIRS组与非SIRS组创伤患者血浆PCT比较(ng/mL)

注：SIRS组较非SIRS组PCT浓度高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 脓毒症与非浓毒症创伤患者血浆PCT比较(ng/mL)

注：脓毒症组较非脓毒症组PCT浓度高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 合并MODS与不合并MODS创伤患者血浆PCT比较(ng/mL)

组别n第1天第2天第3天MODS组2017.02±17.9812.77±16.6012.01±17.65非MODS组362.16±1.632.57±2.901.67±2.12P值<0.001<0.002<0.005

注：MODS组较非MODS组PCT浓度高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

多发伤具有伤势重、病情急、变化快、并发症多、死亡率高等特点，促使许多学者致力于提高救治率，降低死亡率的研究。现已认识到，严重创伤后机体免疫功能发生紊乱或失调，易于感染，SIRS反映了机体炎症反应失控，严重者可导致MODS，许多炎症介质及细胞因子从中起着重要作用。降钙素原是一个新近发现的炎症细胞因子，微生物产物和细胞因子可诱导血清PCT的释放，促炎症细胞因子和肿瘤坏死因子(TNF-α ) 、IL-6可调节循环中PCI的水平[3]。

3．1 PCT与多发伤严重程度的关系 本研究结果显示：与轻微创伤相比，严重创伤组在创伤1～3 d血浆PCT显著升高(P<0.01)，有资料表明当机体受到严重创伤，接受巨大手术治疗后血浆 PCT浓度可轻、中度的升高，但通常不大于2～3 ng/mL，对于无并发症的术后时期或正常的伤口愈合，术后第2天或第3天后血浆PCT浓度迅速下降至正常值，第3天后通常不再升高。细菌污染，异物存留、细胞失活等可加重炎症，血浆 PCT浓度仅有轻度下降。

创伤发生后，人体可发生一系列反应，包括局部和全身两个方面，较重的创伤使局部和全身均起反应，创伤越重，出现多种炎症介质和因子释放使得全身反应就越显著。继而导致PCT浓度明显升高并持续上升[4]。只有黏附的单核细胞产生大量的PCT，可推断PCT水平的升高及作用是一个多因子参与的过程，一旦诱导的PCI水平升高，表现为一个趋化因子吸引更多的单核细胞，严重创伤所导致的体内大量炎症细胞聚集及释放炎症因子和介质包括黏附的单核细胞是影响PCI合成和释放的强烈刺激因素。本研究提示，血清PCT作为炎症指标，为创伤严重程度提供快速和确切的信息。

3．2 PCT与SIRS、脓毒症的关系 本研究表明，发生SIRS患者(37例)，比没有发生SIRS的19例患者的PCI水平显著升高。SIRS是由感染或非感染因素通过不同途径激活炎症细胞释放炎症介质包括，TNF-α 、IL-1、IL-6、 IL-8等产生作用。这些炎症细胞及介质在参与机体抵抗外来伤害的同时进一步促进更多的炎症细胞激活，形成瀑布效应。在由细菌感染导致的SIRS中， 内毒素或细胞因子抑制PCT分解成降钙素，PCT释放入血，使血中浓度升高，在手术创伤，病毒感染和局部炎症疾病时保持低水平，这种变化迅速且稳定，是PCT区别病毒感染和细菌感染的最关键指标。而在非感染导致的SIRS中，由于瀑布效应激活体内的黏附单核巨嗜细胞可伴有PCT升高。在本研究中，与未发生脓毒症的36例患者相比，发生脓毒症的30例创伤患者，血清PCI显著升高，且在创伤早期血浆PCT浓度最高，并维持在高水平。国外研究[5]报道PCT作为严重感染，预测指标的价值； Gibot等[6]的研究证实了PCT血浆浓度与细菌感染和它引起的脓毒症严重程度和活动程度成正比。脓毒症是多发伤死亡的重要原因，创伤后炎症失控学说是其重要的发生机理。多发伤后脓毒症的防治是多发伤救治的重要研究课题，早期预测脓毒症，早实施干预措施阻止脓毒症发生对改善多发伤预后有重要意义。目前认为，机体免疫调节失调造成的抗炎和促炎介质平衡紊乱是脓毒症患者疾病发生、发展，加重或恶化的基础。目前发现的炎症因子达数十种，其中与危重病患者病情严重程度最为密切相关的是PCT和IL-1α、IL-6，TNF-α[7]，Oberbofer等[8]报道，降钙素原是感染性炎症过程的组成部分，它在脓毒症中与感染24 h内内源性内毒素释放相关，且脓毒症组降钙素原水平显著高于无脓毒症组。PCI可能判断创伤后感染与非感染性疾病，其浓度与感染的严重程度有关。

3.3 PCT与MODS的关系 在56例患者中有20例发生MODS，与不伴有MODS的多发伤患者相比，PCT水平显著升高，在创伤后第1天，伴有MODS患者的血浆PCT水平为(17．02± 17．98)，在创伤早期血浆PCT浓度亦最高并维持。研究PCT对器官功能不全的预测值发现，血浆PCT水平随着MODS严重程度增加而升高，创伤后第1天或第3天的PCT峰值与MODS的严重程度具有相关性。一般认为，创伤后经过常规治疗可纠正创伤本身对PCT产生的刺激，后续的持续升高多数是因继发过度炎症反应，就有可能发展为SIRS—脓毒症—MODS—多器官功能衰竭(MOF)的过程。从脏器功能不全和MODS的发病机制考虑，体内单核巨噬细胞系统的激活理应伴有降钙素原的升高[9]。动物试验发现PCT、TNF-α、IL-6不仅可早期预测外伤后多脏器功能不全的发生，而且可作为预防预后的标志物，若体内PCT、TNF-α、IL-6持续增高在高水平，则发展为多器官功能不全以至死亡的可能性很大[10]，由于MODS患者多由感染所致或伴有感染，在非感染致MODS者中降钙素原是否升高有待进一步研究。这并不妨碍降钙素原在预警MODS中可能的潜在性能。本研究结果显示，多发伤后合并MODS组，PCT升高明显，后逐渐下降，说明PCT参与创伤后脏器功能损伤发生、发展过程。PCT水平在创伤后会适度的升高，但升高程度会因损伤严重程度而不同。

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