王加阳 骆红蕾

(淮安市第一人民医院肿瘤放疗科，江苏 淮安 223300)



乳腺癌保乳手术后行三维放疗的疗效及安全性分析

王加阳 骆红蕾△

(淮安市第一人民医院肿瘤放疗科，江苏 淮安 223300)

乳腺癌； 保乳； 三维放疗

△通信作者

保乳手术联合放疗的综合治疗方式也已成为早期乳腺癌治疗的主要方法之一，既往的多项研究[1-2]表明，保乳手术采用放疗相比于单纯进行根治手术后的总体生存率和远期无病生存率无明显差异。在本次研究中我们选取了37例接受保乳手术的乳腺癌术后患者并接受不同方式的放疗计划，以探讨三维放疗联合保乳手术对乳腺癌患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院自2014年1月至2015年12月收治的74例接受肿瘤扩大切除术的早期乳腺癌患者，采用数字随机分组方法将其分为观察组及对照组，每组37例，其中观察组年龄34～75岁，平均(43.2±3.5)岁，Ⅰ期19例，Ⅱ期15例；对照组年龄33～76岁，平均(44.3±4.1)岁，Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。所有患者的卡氏评分均>60分，无伴随严重心肺功能障碍，肝肾功能正常，本研究经我院伦理委员会审核，所有患者均自愿接受三维放疗，签署知情同意书。

1.2 治疗方法 (1)定位将患者置于模拟机上取平卧位，采用平扫联合增强扫描的方式对全肺及双侧乳腺进行扫描，随后将图像传输至治疗计划系统上进行勾画后制定放疗计划，随后采取瑞典医科达高能全数字化加速器进行放射治疗。(2)观察组术后采取三维放疗：处方剂量：50 Gy/次，25 Gy/次，2 Gy/次，每周5次(50 Gy/25F，2 Gy/F，每周5次)，将PTV的最大剂量设置为<110 %处方剂量，同侧肺最大剂量需低于处方剂量，接受20 Gy照射肺体积百分比(V20)<20 %，接受40 Gy照射心脏体积

百分比(V40)<20 %。对照组术后采取常规放疗计划：应用传统的切线联合楔形滤片进行全野照射，选用合适大小的照射角度并根据患者的具体情况选用不同楔形板，尽可能使得照射野中心层面均匀分布。

1.3 治疗计划评估 评估靶区及正常组织的受照射剂量，比较两组患者PTV的Dmean、D95(95 %靶体积所得剂量)和接受相应处方剂量后的体积百分比V95、V105、V110，IHI参考Bjoin等方法，根据PTV接受低于95%处方剂量及高于107 %处方剂量体积百分比所得之和表示，使用V95表示靶区覆盖率，比较心脏V40及患侧肺Dmean、V20、对侧乳腺Dmean。比较两组3个月内出现的皮肤反应，采用Harris美容级别评定方法对两组放疗后的美容效果进行比较。所有患者均进行1年以上的随访，随访率100 %。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种治疗计划PTV1剂量学比较 两种方案的靶区V95相似，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而三维放疗中95 %的乳房体积接受99 %的处方剂量，常规计划仅为98 %，相比于常规放疗方法，三维放疗的Dmean更接近于5 000 cGy的处方剂量，V105平均值在1.0 %以下明显低于CR(P<0.05)，此外，IHI三维放疗的计划为(3.3±1.4) %，明显低于常规治疗计划，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种治疗计划的PTV1剂量学比较

2.2 两种计划中危险器官的剂量学比较 三维放疗计划中双肺、心脏及对侧乳腺不论是在照射剂量还是在体积方面均明显少于常规放疗计划，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两种计划中危险器官的剂量学比较

2.3 三维放疗副作用及美容效果 三维放疗过程中共出现6例Ⅰ级轻度色素沉着皮肤反应；12例Ⅱ级皮肤反应，并予以皮肤保护药物后继续放疗。放疗结束后2个月皮肤反应基本消失。未出现Ⅲ或Ⅳ级皮肤反应。所有患者在随访期内均未发现明显心脏和肺的放射性毒性反应。三维放疗后的美容效果优良率达100 %。

2.4 生存情况 观察组37例患者经调强放射治疗后无一例出现局部复发现象，1年局部控制率达100%，1年无进展生存时间(PFS)为100%。

3 讨 论

在世界范围内每年大约有120万的女性发生乳腺癌，而有大约50万女性死于乳腺癌，我国的乳腺癌发病率虽较低，但近年来也在逐渐升高[3]。保乳术加术后联合放疗能增加肿瘤的局部控制率，在欧美保乳术后联合放疗的治疗方式也已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一[4]，既往有研究[5]指出，腋窝淋巴结无出现转移患者行改良根治术后的5年复发率为5.5 %，保乳手术后为8.6 %；出现腋窝淋巴结转移患者分别为8.0 %及5.2 %。

早期乳腺癌患者采用保乳手术后进行三维放疗，能在保证相似靶区覆盖率的前提下，对靶区的均匀性起到显著的改善作用[6]，同时也最大限度地保护了周围的正常组织。通过本次研究发现，两种放疗计划的V95无明显差异(P>0.05)，均能很好地覆盖。三维放疗的Dmean与50 Gy的处方剂量更加接近，D95及V105明显下降,V110从6.9 %下降至0%，IHI从28.5 %下降至3.3 %，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明三维放疗的靶区剂量分布均匀性明显优于常规放疗，国外研究[7-9]也发现，三维放疗明显优于常规放疗，说明在靶区覆盖率相似的前提下三维放疗对于提高靶区剂量的分布均匀性有更好的效果，与本研究结果是相一致的。

通过本次研究结果发现，三维放疗相比于常规放疗，患侧肺的Dmean明显下降、对侧肺的Dmean从31.8 cGy下降至16.9 cGy，患侧肺的V20以及心脏(左侧乳腺癌患者)的Dmean均明显下降，V40从20.2 %降至5.2 %、而对侧乳腺Dmean从79.8 cGy降至21.8 cGy，表明周围重要器官受照射剂量和体积均明显下降，说明三维放疗能更好地保护心肺和对侧乳腺，与既往研究[10-11]结果相一致，本研究中未发现患者出现心脏和肺的放射性毒性反应，但还需更长时间的随访。

通过本次研究结果发现三维放疗后仅有6例Ⅰ级轻度色素沉着皮肤反应；12例Ⅱ级皮肤反应，并予以皮肤保护药物后继续放疗。未发现Ⅲ、Ⅳ级皮肤反应，说明三维放疗能起到更好的美容效果[12]。三维放疗后1年的美容效果优良率为100 %，但更长时间的美容效果还需进一步的随访。

通过本次研究结果发现三维放疗应用于乳腺癌的治疗能明显改善靶区剂量分布均匀性，有效减少乳腺内剂量热点，减轻乳腺放射性毒性。三维放射治疗后无患者出现局部复发，局部控制率达到100%，1年的PFS为100%。但本次研究的随访时间较短，选取的例数较少，还需进一步的研究。既往研究[13]表明，保乳术后联合放疗能够明显降低肿瘤的局部复发率，提高长期生存率。

综上所述，早期乳腺癌术后联合三维放疗能明显改善靶区剂量分布及均匀性、减少双肺和对侧乳腺受照剂量，副反应轻，美容效果好，无进展生存率高，值得临床推广应用。

[1] Li Feng-yan,HE Zhen-yu,Xue Ming,et al.Feasibility and acute toxicity of 3-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery in Chinese female patients[J].Chinese medical journal，2011，9(6)：111-113.

[2] Keating NL,Landrum MB,Brooks JM,et al.Outcomes following local therapy for early-stage breast cancer in non-trial populations[J].Breast cancer research and treatment，2011,3(3)：255-257.

[3] 吴旦平,商江峰.乳腺癌血清胰岛素样生长因子-1结合蛋白-3的临床分析[J].外科研究与新技术，2014,3(2)：115-118.

[4] 王斌,付肥郭，王学究,等.改良根治术及保乳术治疗早期乳腺癌的对比研究[J].实用临床医药杂志，2015,19(13)：47-49.

[5] Sarah CD,Marianne Ewertz,Paul Mcgale,et al.Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer[J].The New England journal of medicine，2013,11(11)：432-433.

[6] 胡红.乳腺癌新辅助化疗的临床观察及护理体会[J].贵州医药，2015,39(8)：763-764.

[7] Fragkandrea I,Kouloulias V,Mavridis P.Radiation induced pneumonitis following whole breast radiotherapy treatment in early breast cancer patients treated with breast conserving surgery:a single institution study[J].Hippokratia，2013,17(3):1128-1129.

[8] Nozaki M,Kagami Y,Mitsumori M,et al.A multicenter investigation of late adverse events in Japanese women treated with breast-conserving surgery plus conventional fractionated whole-breast radiation therapy[J].Japanese Journal of Clinical Oncology，2012,6(6):783.

[9] Thomas A，Buchholz.Radiation Therapy for Early-Stage Breast Cancer after Breast-Conserving Surgery[J].The New England journal of medicine，2009,1(1)：11-12.

[10] Kaufmann M,VonMinckwitz G,Mamounas EP,et al.Recommendations from an international consensus conference on the current status and future of neoadjuvant systemic therapy in primary breast cancer[J].Annals of surgical oncology，2012,5(5)：16-18.

[11] Nakahara H,Yasuda Y,Machida E,et al.MR and US imaging for breast cancer patients who underwent conservation surgery after neoadjuvant chemotherapy：comparison of triple negative breast cancer and other intrinsic subtypes[J].Breast cancer：the journal of the Japanese Breast Cancer Society，2011,3(3)：37-38.

[12] Topolnjak R,Sonke JJ,Nijkamp J,et al.Breast patient setup error assessment：comparison of electronic portal image devices and cone-beam computed tomography matching results[J].International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2010,4(4)：178-180.

[13] Ueltzhoffer S,Zygmanski P,Hesser J,et al.Clinical application of varian OBI CBCT system and dose reduction techniques in breast cancer patients setup[J].Medical Physics，2010,6(6)：383-384.

R737.9

B

1000-744X(2016)10-1056-03

2016-03-01)