邓峰 张茹虎

(南京中医药大学江阴附属医院外科四病区，江苏 江阴 214400)



胸腹腔镜联合食管癌根治术患者单肺与双肺通气效果比较

邓峰 张茹虎

(南京中医药大学江阴附属医院外科四病区，江苏 江阴 214400)

目的 比较胸腹腔镜联合食管癌根治术患者单肺通气(OLV)与双肺通气(TLV)的临床效果。方法选取81例行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的食管癌患者，40例OLV组，41例TLV组，比较两组患者不同时间点手术并发症发生情况、血气指标(PaCO2、PaO2、SpO2)、TNF-α、IL-8变化。结果与OLV组比较，TLV组患者肺最大程度萎陷时间、肺部感染发生率、术后咽痛声嘶发生率和住院天数明显降低(P<0.05)。与T1比较，两组患者T2、T3、T4中PaCO2、TNF-α、IL-8升高，OLV组患者T2、T3、T4中PaO2水平降低，OLV组患者T3、T4中SpO2水平降低(P<0.05)。与OLV组比较，TLV组患者T2、T3中PaCO2水平升高，T2、T3、T4中PaO2水平升高，T3、T4中SpO2水平升高，T3、T4中TNF-α、IL-8水平降低(P<0.05)。结论胸腹腔镜联合食管癌根治术患者双肺通气对呼吸和血流功能影响较小，对肺组织炎症损伤小，临床效果优于单肺通气。

胸腹腔镜； 食管癌根治术； 单肺通气； 双肺通气

食管癌是常见的消化系统肿瘤之一，它具有较高发病率和死亡率，严重影响患者的健康和生活[1]。腔镜手术由于其微创和死亡率低，在胸科手术中成为最广泛和常规使用的手术方式，单肺通气(OLV)是辅助食管癌根治术可视的最常用的技术[2]。研究[3]发现，OLV可因机械牵张性肺损伤对通气侧肺和萎陷侧肺造成一定程度的损伤，长时间OLV可导致术后肺并发症发生率增加。本研究旨在比较胸腹腔镜联合食管癌根治术患者OLV与双肺通气(TLV)的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取南京中医药大学江阴附属医院2012年8月至2015年4月胸外科收治的食管癌患者81例，入选标准：(1)年龄32～64岁，平均(46.5±10.6)岁；(2)具有食管癌典型的临床症状、体征及实验室检查，CT检查肿瘤未外侵，ASAⅡ～Ⅲ级；(3)患者术前心肺功能正常，能进行单/双肺通气；(4)排除合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、代谢性疾病及严重的肝肾疾病；(5)入选患者均同意并签署知情同意书。81例食管癌患者均行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗，其中40例患者行单肺通气(OLV组)，41例患者行双肺通气(TLV组)。OLV组患者中男25例，女15例，年龄32～62岁，平均(44.8±9.6)岁，通气时间2.5～3.6 h，平均(3.1±0.4) h，体质量(57.6±11.8) kg。TLV组患者中男27例，女14例，年龄33～64岁，平均(46.0±10.3)岁，通气时间2.7～3.6 h，平均(3.2±0.3) h，体质量(58.4±10.5) kg。两组患者年龄、性别组成、通气时间、体质量及临床表现等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后用BeneView T8多功能监护仪监测呼吸、脉搏、血压、心率、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，建立静脉通道，给予乳酸格林注射液滴注。面罩吸氧5 min，给予丙泊酚(3.0 μg/mL)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)和顺阿曲库胺(0.2 mg/kg)进行静脉诱导，并做好麻醉维持，依据尿量、失血量及中心静脉压调整静脉输液速度。两组患者沿口插入双腔支气管导管，导管位置确定采用纤维支气管镜，待气管插管成功后，使用麻醉机(Datex-Ohmeda S型)进行机械正压通气，连续监测平台压、VT、吸气峰压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和分钟通气量。OLV组患者通气时VT 7～8 mL/kg，I∶E(呼吸比)=1∶2，呼吸频率为10～16次/min，吸入氧分数(FiO2)为100%，PETCO2维持在35～45 mmHg。TLV组患者通气时接通CO2气腹机低速充气(2～3 L/min)，维持胸内压为7～8 mmHg，VT8～10 mL/kg，I∶E=1∶2，呼吸频率12次/min，FiO2为60%。手术完毕后关胸，OLV组患者恢复双肺通气，术后给予布托啡诺复合氟比洛芬醋镇痛，待恢复自主呼吸、VT正常后拔出气管导管，术后进行鼻导管吸氧(2 L/min)。

1.3 检测时间点和检测指标

检测时间点：(1)麻醉前(T1);(2)通气后30 min(T2);(3)通气后60 min(T3);(4)手术结束前30 min(T4)。检测指标:由专门负责人员记录两组患者术中肺最大程度萎陷时间(参考CamPos方法评估肺萎陷程度[4])、肺部感染发生率、术后咽痛声嘶发生率和住院天数。使用血气分析仪(i-STAT型)对两组患者动脉血进行血气分析，包括CO2分压(PaCO2)、O2分压(PaO2)、O2饱和度(SpO2)。采用ELISA法检测两组患者外周血TNF-α、IL-8水平，试剂盒购自武汉博士德生物技术有限公司，所有操作严格按说明书进行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较

与OLV组比较，TLV组患者肺最大程度萎陷时间、肺部感染发生率、术后咽痛声嘶发生率和住院天数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别肺最大程度萎陷间/s肺部感染术后咽痛声嘶住院天数OLV组136.47±18.5117(42.50)23(57.50)29.62±5.34TLV组87.53±14.268(19.51)5(12.20)21.83±4.16

2.2 两组患者术中血气分析指标比较

与T1比较，两组患者T2、T3、T4中PaCO2水平升高，OLV组患者T2、T3、T4中PaO2水平降低，OLV组患者T3、T4中SpO2水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与OLV组比较，TLV组患者T2、T3中PaCO2水平升高，T2、T3、T4中PaO2水平升高，T3、T4中SpO2水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

指标组别T1T2T3T4PaCO2/(mmHg)OLV组29.50±4.1836.41±4.08*40.36±6.81*32.15±3.61*TLV组29.13±4.7244.82±3.79*#45.03±5.23*#32.94±4.07*PaO2/(mmHg)OLV组384.41±40.56174.51±29.30*162.83±25.40*148.40±21.04*TLV组389.83±38.40308.24±31.05#321.18±30.16#327.26±34.70#SpO2/%OLV组98.52±0.9798.50±0.4993.35±0.78*94.15±0.67*TLV组98.81±0.7298.62±0.6499.02±0.61#99.10±0.41#

注：与同组T1比较，*P<0.05；与同时间点OLV组比较，#P<0.05。

2.3 两组患者外周血TNF-α、IL-8水平变化比较

与T1比较，两组患者T2、T3、T4中TNF-α、IL-8水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与OLV组比较，TLV组患者T3、T4中TNF-α、IL-8水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标组别T1T2T3T4TNF-αOLV组12.31±3.2615.21±4.30*20.56±5.04*22.89±5.41*TLV组11.84±2.9314.92±3.59*15.44±4.28*#15.90±3.87*#IL-8OLV组5.34±1.357.56±2.05*10.16±3.15*9.35±2.24*TLV组5.23±1.137.14±1.42*7.36±1.91*#7.18±1.82*#

注：与同组T1比较，*P<0.05；与同时间点OLV组比较，#P<0.05。

3 讨 论

近年来，食管癌的发病率呈逐年增加趋势，其治疗主张以手术治疗为主，传统的开放性颈、胸、腹三切口食管癌切除术通过开胸和开腹手术切除整块病变组织，并完成淋巴结清扫和消化道重建。然而，传统的开放性手术治疗造成了较大的伤口和损伤，特别是影响患者的肺功能，常引发肺部感染和呼吸衰竭，这也是导致食管癌术后并发症发生率和死亡率较高的原因[5]。随着腔镜技术的发展，胸腹腔镜联合应用在食管癌的治疗中得到了开展，它对术者技术提出了较高要求，也是制约该技术发展和推广的关键，本研究由临床经验丰富的胸科医师采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌[6]。

食管癌术后肺部感染是多因素作用的结果，其中通气方式影响相对较大[7]。单肺通气时，通气肺可出现肺不张和气体分流，气道压力升高，对侧肺因完全不通气呈萎陷状态，原有的生理呼吸功能受到破坏，易造成低氧血症[8]。单肺通气下肺组织重复性萎陷、复张及复杂的手术操作可引起机械牵张性肺损伤，大容量肺通气是决定肺损伤的主要因素[9]。双肺通气是通过持续性向胸腔吹入CO2方法造成胸腔内正压环境，它可形成张力性气胸引发肺萎陷，进而起到显露手术视野的作用[10]。研究[11]发现，双肺通气可较好的实现肺萎陷，显露手术视野效果较好，术后并发症发生率较低。本研究显示，TLV组患者肺最大程度萎陷时间、肺部感染发生率、术后咽痛声嘶发生率和住院天数明显低于OLV组，说明双肺通气对肺组织损伤较小，术后恢复较快。肺通气过程中CO2的快速注入会造成不同程度的呼吸和血液动力学改变，可引发高碳酸血症[12]。此外，通气性肺损伤会破坏肺泡的结构，导致气体交换障碍。本研究中随通气时间的增加，OLV组和TLV组患者PaCO2水平逐渐升高，OLV组患者PaO2、SpO2水平逐渐降低，但TLV组患者PaO2、SpO2水平未出现明显的改变，说明双肺通气对呼吸和血流功能影响较小。也有研究[13]发现，通气性肺损伤会引发炎症细胞和炎症因子产生的生物学损伤，通气时间也会对肺组织炎症反应造成重要的影响。TNF-α是17-KDa前炎性因子，肺泡上皮细胞及血管内皮细胞受到机械牵拉刺激时，大量炎性细胞被激活，炎性因子TNF-α、IL-8大量释放，在肺缺血-再灌注损伤中起重要作用[14]。本研究中随着通气时间的增加，OLV组和TLV组患者外周血TNF-α、IL-8水平逐渐升高，OLV组患者升高更明显，说明双肺通气对肺组织炎症损伤较小。

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